Coraz większa popularność systemów ciągłego monitoringu glikemii (CGM) i ciągłego monitoringu glikemii typu flash (FGM) przyczyniła się do zmiany standardów mówiących o wyrównaniu cukrzycy. Okazuje się bowiem, że powszechnie znany i stosowany wskaźnik HbA1c, czyli poziom hemoglobiny glikowanej nie jest do końca miarodajnym wskaźnikiem. Teraz na piedestał wkracza nowy wskaźnik - TIME IN RANGE (TIR), czyli czas spędzony w glikemii docelowej lub po prostu czas w zakresie docelowym.W najnowszych Zaleceniach klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2020 rok w rozdziale 4 umieszczono tabelę z docelowymi parametrami glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 oraz u kobiet w ciąży stosujących systematycznie systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring) lub systemy do skanowania (FGM, flash glucose monitoring).
Podkreślono także znaczenie wskaźnika czasu spędzonego w glikemii docelowej (TIR, time in range). Odsetek pomiarów glikemii w zakresie 70-180 mg/dl powinien wynosić powyżej 70% dla osób z cukrzycą typu 1 i 2. Odsetek odczytów poniżej 54 mg/dl powinien wynosić mniej niż 1%, a odsetek odczytów powyżej 250 mg/dl powinien wynosić mniej niż 5%. Dla osób starszych i osób z wysokim ryzykiem hipoglikemii oraz dla kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1 te wartości są nieco inne (patrz tabelka poniżej).
Czas spędzony w wartościach docelowych glikemii jest nowym parametrem wyrównania glikemii, definiowany jedynie z systemów do ciągłego monitoringu glikemii. Parametr ten jest już powszechnie stosowany w ocenie efektów terapii chorego na cukrzycę. Posługiwanie się obrazem CGM wraz z alarmami pozwala na rutynową, szybką reakcję w samokontroli z jej dostosowaniem do zmieniającego się zapotrzebowania na insulinę każdego dnia - CGM stał się "kluczem do informacji". 1
Przykładowo EBM (od ang. evidence-based medicine, medycyna oparta na faktach) dowodzi, że alarmy predykcji hiperglikemii i hipoglikemii zmniejszają 2,9- i 2,5-krotnie ryzyko ich wystąpienia. Doświadczenie w obserwacji i interpretacji trendów zmian glikemii, liczby i jakości alarmów zmienia zasadniczo jakość życia pacjentów, łącznie z ich kontrolą glikemii. Podsumowując - przy stałym wykorzystaniu systemu ciągłego monitoringu glikemii w samokontroli istotnie wzrósł czas spędzony w wartościach docelowych glikemii pacjentów. 1
Zaletą czasu w zakresie docelowym glikemii jest fakt, że ten parametr uwzględnia epizody hipoglikemii i dość dokładnie pokazuje wahania poziomu glukozy we krwi. Niemniej czas w zakresie docelowym glikemii nie jest pozbawiony wad. Nie bierze on pod uwagę jak wysokie odchylenia od normy występują w czasie epizodów hiper- i hipoglikemii, a pokazuje jedynie jaki procent czasu one zajmowały. 2
Osoby z cukrzycą typu 1 i 2
- Ponad 70% czasu w zakresie stężenia glukozy we krwi 70-180 mg/dl (3,9-10,0 mmol/l).
- Mniej niż 25% czasu powyżej 180 mg/dl (10,0 mmol/l).
- Mniej niż 5% czasu powyżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l).
- Mniej niż 4% czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
- Mniej niż 1% czasu poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l).
Osoby starsze i osoby z wysokim ryzykiem hipoglikemii
- Ponad 50% czasu w zakresie stężenia glukozy we krwi 70-180 mg/dl (3,9-10,0 mmol/l).
- Mniej niż 10% czasu powyżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l).
- Mniej niż 1% czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
Kobiety w ciąży z cukrzycą typu 1
- Ponad 70% czasu w zakresie stężenia glukozy we krwi 63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l).
- Mniej niż 25% czasu powyżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
- Mniej niż 4% czasu poniżej 63 mg/dl (3,5 mmol/l).
- Mniej niż 1% czasu poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l).
Konsensus Battelino
Konsensus Battelino pozwala interpretować wyniki uzyskiwane za pomocą systemów ciągłego monitorowania glikemii na całym świecie. - Mówimy tym samy językiem, dzięki konsensusowi, który został przygotowany przez ekspertów pod przewodnictwem Tadeja Battelino. Mamy progowe wartości glikemii, które dla większości pacjentów są podobne i wynoszą między 70 a 180 mg/dl. Wartości te nie są przypadkowe. 70 mg/dl to wartość alertowa hipoglikemii, a 180 mg/dl - progu nerkowego, który stanowi naturalny wentyl bezpieczeństwa glikemicznego - powiedziała prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz. Dodała, że progi te są nieco niższe w przypadku kobiet w ciąży chorujących na cukrzycę stosujących systemy ciągłego monitorowania.Profesor Zozulińska-Ziółkiewicz zaprezentowała też nowy element - czas spędzany w wartości docelowej glikemii. - Czas, kiedy wartość glikemii mieści się w zakresie 70 -180 mg/dl powinien stanowić 70% doby. Wtedy mówimy, że to jest dobre wyrównanie glikemii. Mamy też wartości odsetkowe mówiące, ile czasu pacjent może spędzić w odchyleniach od prawidłowej glikemii. Odchylenie między 70 a 54 mg/dl może stanowić mniej niż 4% doby, a równe lub poniżej 54 ml/dl mniej niż 1 %. Natomiast czas spędzony powyżej progu docelowej glikemii, czyli 180 mg/dl może stanowić mniej niż 25% doby, a powyżej 250 mg/dl poniżej 5%, to znaczy mniej niż godzinę i 15 minut - poinformowała. 3
Aby określić czas w zakresie docelowym glikemii, należy użyć danych dotyczących stężenia glukozy we krwi z co najmniej 14 dni. Czas w zakresie docelowym glikemii jest najdokładniej mierzony za systemie ciągłego monitorowania glikemii (CGM). 2
Warto również wspomnieć, że oprócz określenia "czas w zakresie" (TIR, Time In Range) mamy także wyrażenia na wartości powyżej określonego zakresu (TAR, Time Above Range) oraz poniżej określonego zakresu (TBR, Time Below Range).
Czas spędzony w glikemii docelowej w najbliższych latach z pewnością będzie coraz częściej brany pod uwagę w ocenie samokontroli pacjenta z cukrzycą. Niewątpliwe warto korzystać z systemów do ciągłego monitoringu glikemii. Pamiętać należy także o analizie danych, które zbierane są przez te systemy. To dzięki takim systemom można lepiej kontrolować cukrzycę i uniknąć w przyszłości późnych powikłań cukrzycy. Obecnie w Polsce tylko wybrana grupa pacjentów może liczyć na częściowe refundowane systemy do monitoringu. Zdecydowanie systemy te powinny być bardziej dostępne, w szczególności dla pacjentów z cukrzycą typu 1 niezależnie od wieku.
Przypisy:
1. O czym mówiono w czasie 44. zjazdu International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)? Przemysława Jarosz-Chobot, Ewa Buczkowska, Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2019
2. Czas w zakresie docelowym glikemii - nowy wskaźnik kontroli cukrzycy?, Lek. Magdalena Mroczek, Diabetyk24.pl
3. Nowe metody monitorowania glikemii zmieniają podejście pacjenta do leczenia, MedExpress.pl
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
