Od roku 2005 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) przygotowuje i publikuje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w roku 2004 prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został śp. prof. Władysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005-2011. Kolejnymi pełnomocnikami Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych byli kolejno prof. Leszek Czupryniak (2011-2015), prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz (2015-2019) i prof. Irina Kowalska (2019-2023). Aktualne zalecenia są owocem tegorocznej pracy zespołowej niemal 50 ekspertów z różnych dziedzin medycyny oraz efektem działań twórców zaleceń z lat poprzednich. Corocznie aktualizowane wytyczne mają podążać za wynikami najnowszych badań klinicznych i wspierać lekarzy w codziennej praktyce.
Tradycyjnie już, jak co roku, oddajemy w Państwa ręce kolejną edycję Zaleceń Klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zespół opracowujący Zalecenia na rok 2024 ma głęboką nadzieję, że przyczynią się one do dalszej poprawy opieki diabetologicznej nad osobami z cukrzycą w naszym kraju. (...) Wszystkim, którzy przyczynili się do powstania kolejnego wydania Zaleceń PTD, bardzo serdecznie dziękujemy - napisali w Zaleceniach prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ds. Zaleceń Klinicznych oraz prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Najważniejsze wybrane zmiany, jakie zaszły w Zaleceniach na 2024 rok
W ROZDZIALE 3. ujednolicono pojęcie monitorowania stężenia glukozy, rezygnując z wcześniejszego zróżnicowania na systemy pracujące w czasie rzeczywistym i metodą skanowania. Dodano zalecenia dotyczące indywidualizacji podejścia do monitorowania stężenia glukozy oraz przykładowe substancje mogące zakłócać odczyt stężenia glukozy za pomocą glukometrów i systemów CGM.W ROZDZIALE 4. uwzględniono nowe zalecenia dotyczące kryteriów docelowych stężenia lipidów u osób z cukrzycą, wprowadzając jako cel drugorzędowy obniżenie stężenia nie-HDL-C i usuwając pojęcie ryzyka ekstremalnego. Zmodyfikowano wartości docelowe ciśnienia tętniczego. Uzupełniono tekst o rycinę holistycznego ujęcia strategii prowadzących do redukcji ryzyka powikłań cukrzycy. W celach dotyczących kontroli glikemii, wzbogaconych o grafikę, w przypadku osób w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu) i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi, gdy przewidywany czas przeżycia jest krótszy niż 10 lat, zmodyfikowano wartość docelową HbA1c na 8,0-8,5% (64-69 mmol/mol).
W ROZDZIALE 5. zmieniono zalecenia dotyczące monitorowania dorosłych osób z cukrzycą oraz przeniesiono do nowo powstałego Aneksu 8. wymogi organizacyjne dotyczące specjalistycznych oddziałów diabetologicznych i specjalistycznych poradni diabetologicznych oraz zasady opieki nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej.
W ROZDZIALE 6. wprowadzono rekomendację, że bardzo istotną rolę edukacyjną w optymalizacji diety, szczególnie w zakresie efektu glikemicznego posiłków, we wszystkich typach cukrzycy odgrywają systemy CGM oraz zmodyfikowano zalecenia szczegółowe dotyczące substancji słodzących.
W ROZDZIALE 7. zmodyfikowano akapit dotyczący monitorowania glikemii przy wysiłku fizycznym u osób leczonych insuliną oraz zasad podejmowania wysiłku fizycznego przez osoby leczone insuliną, wskazując, że redukcję insuliny bazowej NPH lub analogu długodziałającego należy rozważyć przy wielogodzinnym lub całodniowym wysiłku wytrzymałościowym, natomiast poprzedzającą redukcję dawki analogów ultradługodziałających insuliny można rozważyć przed aktywnościami wielodniowymi.
W ROZDZIALE 8., zgodnie z najnowszym stanem wiedzy, uaktualniono wartości wyników uzyskiwanych przy wykorzystaniu dostępnych w Internecie narzędzi do diagnozy przesiewowej depresji wskazujących na konieczność pogłębienia jej diagnostyki.
ROZDZIAŁ 9. został opracowany w nowym ujęciu i kształcie.
W ROZDZIALE 10. podkreślono, że największą skutecznością w optymalizacji kontroli metabolicznej oraz poprawie jakości życia cechują się hybrydowe pompy insulinowe pętli zamkniętej (hybrid closed loop - HCL). Ponadto wskazano ponownie, że leczenie pacjentów dorosłych z cukrzycą typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej powinno odbywać się w ośrodkach posiadających w zespole co najmniej jednego lekarza z aktualnym certyfikatem Szkoły Pompowej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Wskazano również, że w przypadku stosowania HCL znajomość wpływu białek i tłuszczów na glikemię, wykorzystywana do dawkowania insuliny, ma mniejsze znaczenie. Ponadto, przy wdrażaniu pomp HCL u chorych niemających wcześniej doświadczenia z terapią pompową należy się skoncentrować na zagadnieniach związanych z pracą pompy w trybie hybrydowym, zasadach przejścia na tryb ręczny w sytuacjach awaryjnych oraz na kwestiach technicznych. Do minimum należy natomiast ograniczyć szkolenia z innych zagadnień, ważnych przy leczeniu tradycyjnymi pompami insulinowymi, które w przypadku HCL nie znajdą zastosowania.
W ROZDZIALE 11. zmodyfikowano wytyczne dotyczące terapii u osób z cukrzycą typu 2, uwzględniając w algorytmie postępowania miejsce podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1 oraz nowe kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą oparte na skali SCORE2-Diabetes, w kontekście zalecanego leczenia przeciwhiperglikemicznego. Podkreślono, że aktualnie jako leki pierwszego wyboru należy rozważać w pierwszej kolejności inhibitory SGLT2, agonistów receptora GLP-1 oraz metforminę.
Zmieniono tytuł ROZDZIAŁU 12., zgodnie z zawartą w nim w 2024 r. treścią, na "Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 i innych specyficznych typach cukrzycy", przenosząc zagadnienia dotyczące insulinoterapii w cukrzycy typu 1 do rozdziału "Ogólne zasady postępowania u osób z cukrzycą typu 1". Wskazano, że przed rozpoczęciem insulinoterapii w typie 2 cukrzycy ważne jest wykorzystanie możliwości przeciwhiperglikemicznych agonistów receptora GLP-1 oraz podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1, które powinny być pierwszą terapią iniekcyjną w cukrzycy typu 2 (po uwzględnieniu możliwości finansowych pacjenta). Podkreślono możliwość rozważenia w modelu rozpoczęcia i/lub intensyfikacji insulinoterapii preparatu FRC (fixed ratio combination), o stałej proporcji insuliny bazowej i agonisty receptora GLP-1 (preparat ten może być pierwszą terapią iniekcyjną). Zaproponowano również nową rycinę przedstawiającą praktyczny algorytm leczenia insuliną w cukrzycy typu 2.
W ROZDZIALE 13. zmodyfikowano wartości docelowe ciśnienia tętniczego zgodnie z wytycznymi ESH z 2023 r. oraz dodano rycinę przedstawiającą schemat postępowania w przypadku nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 2 zgodny z zaleceniami ESC 2023.
W ROZDZIALE 14., wskazując na najważniejsze rekomendacje, uwzględniono te, które obejmują cele terapeutyczne oraz dotyczą stosowanych terapii. Zmieniono tabelę, w której podano kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego i zalecane docelowe stężenia lipidów według wytycznych ESC 2023. Zgodnie również z tymi zaleceniami usunięto z najważniejszych rekomendacji kategorię ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. W rozdziale dodano tabelę z wtórnymi przyczynami hiperlipidemii, tabelę z kryteriami rozpoznania hipercholesterolemii rodzinnej (FH) w skali punktowej (wg The Dutch Lipid Score) oraz tabelę zawierającą schemat postępowania w hipertriglicerydemii w zależności od stężenia TG. Ponadto zmodyfikowano i uaktualniono podrozdział dotyczący leczenia farmakologicznego dyslipidemii u pacjentów z cukrzycą. Dodano paragraf dotyczący nietolerancji statyn, wskazując, że w przypadku całkowitej nietolerancji statyn należy rozważyć ezetymib w monoterapii lub w skojarzeniu z iPCSK9, a także wspomniano o alternatywnym zastosowaniu kwasu bempediowego. Dodano również rekomendację, że u pacjentów z hipertriglicerydemią (TG: 150-499 mg/dl; 1,7-5,6 mmol/l) można rozważyć stosowanie etyloeikozapentaenianu (EPA) w dużych dawkach (2 g 2 razy dziennie) w skojarzeniu ze statyną. W rozdziale uwzględniono ponadto postępowanie w dyslipidemii u pacjentów z cukrzycą typu 1.
W ROZDZIALE 15., w rekomendacji dotyczącej konieczności rozważenia zmiany sposobu leczenia cukrzycy przy występowaniu epizodów ciężkiej hipoglikemii i nieświadomości hipoglikemii, zaktualizowano poziom dowodu naukowego ze stanowiska ekspertów na poziom B, natomiast we wskazaniu dotyczącym stosowania systemów CGM u osób z cukrzycą i nieświadomością hipoglikemii leczonych metodą intensywnej insulinoterapii kategoria dowodu naukowego wzrosła do poziomu A.
W ROZDZIALE 16. wskazano, wśród najważniejszych rekomendacji, że leczenie ostrych stanów hiperglikemicznych powinno być prowadzone zgodnie z opracowanymi standardami postępowania w zakresie uzupełniania płynów i elektrolitów oraz insulinoterapii, gdyż skraca to czas leczenia. W paragrafie dotyczącym insulinoterapii dożylnej dodano informację, że parenteralny bolus insuliny powinien być podawany u osób dorosłych z ciężką CKK, którzy nie otrzymali wcześniej insuliny podskórnie (brak depozytu podskórnego insuliny), oraz uwagę, w myśl której w przypadku CKK u pacjentów wcześniej leczonych ultradługodziałającym analogiem insuliny zalecane jest nieprzerywanie terapii na czas wyprowadzania z CKK. Zwrócono także uwagę, że podanie insuliny bazowej czy podłączenie osobistej pompy insulinowej powinno być tak ustawione czasowo, aby po odłączeniu dożylnego wlewu insuliny pacjent nie był narażony na jej deficyt.
W ROZDZIALE 17. dodano podrozdział dotyczący zasady rozpoznawania i leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością serca i współistniejącą cukrzycą oraz zmieniono odpowiednio tytuł całego rozdziału na "Zasady rozpoznawania i leczenia chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym oraz przewlekłą niewydolnością serca i współistniejącą cukrzycą". Uaktualniono również, na podstawie najnowszego stanu wiedzy i obowiązujących wytycznych, treść podrozdziału dotyczącego postępowania w ostrym zespole wieńcowym.
ROZDZIAŁ 19. wzbogacono o rycinę holistycznego podejścia do ryzyka sercowo-nerkowego zgodnego z aktualnymi wytycznymi KDIGO oraz uaktualniono tabelę obejmującą zalecenia dotyczące dawkowania doustnych leków przeciwhiperglikemicznych i agonistów receptora GLP-1 w zależności od zaawansowania choroby nerek w cukrzycy typu 2.
W ROZDZIALE 21., w części dotyczącej zasad wykonywania badań w kierunku neuropatii, wskazano na konieczność rozważenia okresowych pomiarów stężenia witaminy B12 u pacjentów leczonych metforminą przy pojawieniu się lub pogorszeniu objawów neuropatii. Ponadto w części obejmującej zasady rozpoznawania dystalnej symetrycznej polineuropatii dodano informację o możliwości wykorzystania skali Michigan (Michigan Neuropathy Screening Instrument - MNSI) ze względu na jej udokumentowaną dokładność oraz ustalone punkty odcięcia dla populacji polskiej. Wspomniany rozdział został także wzbogacony o rycinę i tabelę zawierające schemat leczenia objawowego bólu neuropatycznego w somatycznej neuropatii cukrzycowej.
W ROZDZIALE 22., w części dotyczącej prewencji i systematycznego corocznego badania w kierunku zaburzeń czucia, wskazano, że powinno być ono wykonywane z zastosowaniem monofilamentu 10 g oraz stroika 128 Hz, a w razie ich niedostępności możliwe jest przeprowadzenie badania poprzez lekki, 2-3-sekundowy dotyk palcem wskazującym badającego palców stopy pacjenta. Podkreślono także znaczenie oceny obuwia pacjenta oraz występujących deformacji, jak również ewaluacji wiedzy dotyczącej ryzyka powstania owrzodzenia. W części dotyczącej infekcji w przebiegu stopy cukrzycowej dodano zalecenie, aby w przypadku wątpliwości w ocenie klinicznej w zakresie obecności cech zakażenia rany dokonać oceny osoczowych wskaźników stanu zapalnego (CRP, prokalcytonina). W podrozdziale dotyczącym antybiotykoterapii, w przypadku infekcji w stopniu 4. według PEDIS, we fragmencie dotyczącym czasu stosowania antybiotyków zalecono kontynuację ich podawania przez 3 tygodnie po przeprowadzeniu niskiej amputacji wykonanej z powodu zapalenia kości, przy jednoczesnym potwierdzeniu patogenów w hodowli materiału kostnego z obrzeża rany, oraz przez 6 tygodni w przypadku zapalenia kości, gdy nie usunięto zajętych procesem zapalnym kości lub nie przeprowadzono amputacji. Wspomniano także, że przedłużenie antybiotykoterapii należy rozważyć również w sytuacji, gdy dochodzi do zmniejszenia nasilenia cech infekcji, ale ze względu na rozległość zabiegu w obrębie stopy następuje ono wolniej niż zakładano. W paragrafie obejmującym diagnostykę neuroosteoartropatii Charcota (stopa Charcota) do przyczyn, które wymagają wykluczenia, dodano nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Wskazano też, aby w przypadku nieuwidocznienia nieprawidłowości w zwykłym badaniu radiologicznym (zdjęcie w pozycji stojącej w obciążeniu) wykonać badanie rezonansem magnetycznym lub - jeśli nie jest ono dostępne - badanie tomokomputerowe. Wprowadzono ponadto zalecenie, by w przypadku braku dostępności tych metod pacjenta traktować i leczyć jako chorego z prawdopodobną neuroosteoartropatią.
W ROZDZIALE 23., w głównych rekomendacjach, podkreślono zalecenie stosowania systemów automatycznego podawania insuliny od momentu zachorowania. Wskazano również, że inne systemy powinny być rozważane dopiero w przypadku braku możliwości ich zastosowania i że wówczas preferowane są systemy z funkcją automatycznego wstrzymania insuliny w predykcji hipoglikemii.
Dodano informację, że zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciwko komórkom beta wysp trzustkowych u osób z rodzinnym obciążeniem cukrzycą typu 1 w celu wykrycia cukrzycy w stadium przedklinicznym, co w połączeniu z corocznym monitorowaniem w kierunku progresji choroby pozwala na istotne zmniejszenie ryzyka występowania następstw hiperglikemii, łagodniejsze wprowadzanie insulinoterapii oraz udział w projektach badawczych w kierunku prewencji rozwoju cukrzycy do stadium klinicznego.
Podkreślono również, że u dzieci z cukrzycą typu 2 po wyrównaniu ostrych zaburzeń metabolicznych oraz wstępnej normalizacji glikemii należy wycofać się z leczenia insuliną i zastosować metforminę, a w przypadku braku jej skuteczności dołączyć drugi lek przeciwhiperglikemiczny (agonistę receptora GLP-1 i/lub inhibitor SGLT-2).
Zwrócono także uwagę na konieczność zastosowania CGM u pacjentów z cukrzycą typu 1 z nieświadomością hipoglikemii lub z częstymi niedocukrzeniami. Podkreślono ponadto, że optymalne w tej grupie pacjentów jest zastosowanie systemów automatycznego podawania insuliny. Dodano też informację, aby w żywieniu dzieci i młodzieży z cukrzycą zwrócić uwagę na przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów. Wskazano, aby w zakresie opieki psychologicznej stres związany z cukrzycą oceniać również u rodziców/opiekunów. Na rycinie 23.1 przedstawiono zmodyfikowane zasady postępowania w CKK u dzieci. Dołożono nowy podrozdział, w którym szczegółowo opisano zasady postępowania podczas zabiegów w sedacji lub znieczuleniu ogólnym u dzieci z cukrzycą.
W ROZDZIALE 24., w najważniejszych rekomendacjach, dodano zapis, że u wszystkich ciężarnych z cukrzycą przedciążową zaleca się stosowanie systemów CGM, a u kobiet z cukrzycą typu 1 preferuje się systemy zintegrowane z terapią pompową i jak największym automatyzmem działania. Podkreślono konieczność rozważenia systemu CGM w celu uzyskania lepszej kontroli glikemii u wszystkich kobiet w ciąży z hiperglikemią, a szczególnie u tych leczonych insulinoterapią lub z niestabilnymi stężeniami glukozy. Zwrócono także uwagę na fakt przechodzenia metforminy przez łożysko oraz na brak jednoznacznych wyników długofalowych obserwacji u dzieci poddanych ekspozycji w życiu wewnątrzmacicznym na metforminę. Utrzymano wobec tego zalecenie, że przy nieskuteczności leczenia dietetycznego insulina pozostaje postępowaniem farmakologicznym z wyboru w leczeniu hiperglikemii w ciąży. Rekomendację poparto wynikami niedawno przeprowadzonej metaanalizy, która wykazała, że ekspozycja na metforminę w ciąży z GDM spowodowała u części noworodków mniejszą masę urodzeniową z przyspieszeniem wzrastania pourodzeniowego, co spowodowało wyższe BMI w dzieciństwie.
W ROZDZIALE 26., w najważniejszych rekomendacjach, zmieniono zapis dotyczący terapii nieinsulinowymi lekami przeciwhiperglikemicznymi, wskazując, że u większości osób z typem 2 cukrzycy i dobrze wyrównanych glikemicznie można kontynuować wspomnianą terapię do dnia zabiegu, z wyjątkiem inhibitorów SGLT-2, które powinny być wstrzymane na 2 dni przed zabiegiem chirurgicznym. Podkreślono również, że w przypadku stosowania analogu długodziałającego lub ultradługodziałającego należy kontynuować jego podawanie w dniu poprzedzającym zabieg i po zabiegu w dawce zredukowanej do 80% względem stosowanej przed operacją.
W ROZDZIALE 28. dodano informację, że diabetolog, w ramach konsultacji dla potrzeb orzeczniczych, powinien uwzględnić też umiejętności i możliwość konsekwentnego stosowania systemów CGM.
W ROZDZIALE 30., w paragrafie dotyczącym zasad kwalifikacji do zabiegów z zakresu chirurgii metabolicznej, dodano wskazanie, zgodnie z którym po uwzględnieniu preferencji pacjenta chirurgiczne leczenie otyłości można także rozważyć w celu leczenia cukrzycy typu 2 w przypadku chorych z otyłością I0 (BMI 30,0-34,9 kg/m2), u których nie uzyskuje się metodami niechirurgicznymi (tj. przede wszystkim farmakoterapią z wykorzystaniem analogów GLP-1 i GLP-1/GIP) stabilnej redukcji masy ciała i poprawy w kontroli chorób towarzyszących, w tym hiperglikemii. Do rozdziału dodano rycinę opisującą wielodyscyplinarne podejście kwalifikacyjne do zabiegu chirurgii metabolicznej oraz tabelę zawierającą rekomendowane badania pomocnicze i konsultacje przed planowanym zabiegiem w zakresie chirurgii metabolicznej.
W ANEKSIE 2. zmodyfikowano i uaktualniono fragment paragrafu dotyczący badania kierowców poświęcony niewystarczającej świadomości hipoglikemii w kontekście przeciwwskazań do kierowania pojazdami. Akapit dotyczący kontroli glikemii w trakcie jazdy uzupełniono o rekomendację, zgodnie z którą kierowanie pojazdem można kontynuować dopiero po uzyskaniu normalizacji stężenia glikemii i odwróceniu trendu spadkowego. Podkreślono, że w przypadkach wyższego ryzyka hipoglikemii konieczne jest stosowanie podczas jazdy systemu CGM. W aneksie uaktualniono ponadto załączone druki.
Uaktualniono i zmodyfikowano również ANEKS 4. dotyczący badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy w cukrzycy typu 1 i 2 oraz ANEKS 7. obejmujący zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej dotyczące uzyskania zgody na uprawianie sportu przez pacjentów z cukrzycą typu 1.
W ANEKSIE 6. uaktualniono rekomendacje dotyczące zasad prowadzenia leczenia cukrzycy za pomocą osobistej pompy insulinowej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Utworzono ponadto ANEKS 8., w którym zebrano i podsumowano wymogi organizacyjne w opiece diabetologicznej.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 20024 są do pobrania na stronie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dla aktywnych członków Towarzystwa pod adresem https://www.ptdiab.pl/zalecenia-ptd
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
