Od dawna utarło się powiedzenie, że cukrzyca nie boli. Bolą jej ciężkie powikłania - mówi Tomasz Zajdel, specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii.Jakie są przyczyny cukrzycy?
Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, których wspólną charakterystyczną cechą jest utrzymujący się podwyższony poziom glukozy.
Przyczyną tego stanu może być zahamowanie wydzielania insuliny lub brak jej efektywnego działania. Możemy dzielić ją na cukrzycę typu 1, 2, cukrzycę wtórną i cukrzycę ciężarnych.
Typ 1 to jedynie około 1 proc. wszystkich typów, najczęstszy to typ 2 - aż 98 proc., rzadsze to cukrzyce wtórne, a coraz częściej obserwowane to cukrzyce występujące w ciąży.
Cechą typu 1 jest to, że występuje w nim całkowity brak insuliny, najczęściej w wyniku immunologicznej autoagresji, czyli zniszczenia komórek beta trzustki odpowiedzialnych za wydzielanie insuliny. Nie jest to do końca wyjaśnione. Wydaje się, że to wyniki nałożenia się predyspozycji genetycznych i wpływu czynników środowiskowych, np. niektórych infekcji wirusowych ( m. in. świnki). Ci chorzy muszą bezwzględnie pobierać insulinę.
Czym charakteryzują się pozostałe typy?Typ 2-gi to brak działania insuliny. W tym typie cukrzycy jest zachowane wydzielanie insuliny, ale w niewystarczającej ilości, niedostateczne w stosunku do potrzeb, dlatego objawy powstają powoli, latami.
Innym typem cukrzycy jest tzw. wtórna do innych chorób, czyli ujawniająca sie w czasie ich trwania np. w innych chorobach gruczołów dokrewnych, w innych chorobach trzustki w przebiegu infekcji, czy ciężkich stanów zapalnych, gdzie do głosu dochodzą działania hormonów antagonistycznie działających w stosunku do insuliny np. kortyzol. Podobne zjawisko obserwuje się w stresie, gdzie wydzielane w nadmiarze katecholaminy znoszą działanie insuliny.
Kolejnym typem to cukrzyca ciężarnych, która np. w Polsce stanowi powikłanie 3-5 proc. ciąż. Tutaj decydującą rolę odgrywa również insulinooporność, ale związana z działaniem hormonów wydzielanych w ciąży, w większych ilościach. Warto w tym miejscu powiedzieć inną, często zapominaną prawdę o cukrzycy: cukrzyca to choroba naczyń.
Dlaczego?
Najsilniejsze toksyny uszkadzające naczynia to z jednej strony utrzymujący się długo podwyższony poziom glukozy lub też jej wahania, a z drugiej nadmiar insuliny - jak w typie 2. W tym ujęciu bardzo często pierwszym objawem cukrzycy jest np.: zawał serca, udar mózgu, niedokrwienie kończyny itd.
W tym też aspekcie coraz częściej zwraca się uwagę na to, aby w leczeniu starannie dozować ilość insuliny podawanej w iniekcjach i nie przedawkowywać leków z grupy tzw. sulfonylomocznia stosowanych w typie 2. Ich działanie polega na zwiększaniu wydzielania insuliny, która bardzo często w tym typie jest obecna w nadmiarze.
Kto należy do osób najbardziej zagrożonych cukrzycą, do tzw. "grupy ryzyka"?
Do tzw. grupy ryzyka należą przede wszystkim osoby otyłe, mało aktywne fizycznie, z innymi chorobami metabolicznymi jak nadciśnienie, hiperlipidemia, dna moczanowa oraz osoby ze stwierdzaną cukrzycą w rodzinie, szczególnie po stronie matki, z cukrzycą ciężarnych. Generalnie w tym typie cukrzycy widać, że najwięcej jej występuje tam gdzie mówiąc po prostu ludziom się poprawiło. Dobrze odzwierciedla to rozwój cywilizacji, siedzący tryb życia, emigranci z biednych krajów, którym "się powiodło". Innym przykładem jest spożywanie w nadmiernych ilościach skrobi - mąki, ziemniaków czy ryżu. Tu przykładem większej częstości występowania są kraje europejskie czy też azjatyckie, w których dominuje spożycie ryżu.
Można wyleczyć się z cukrzycy?
Cukrzycy typu 1 wyleczyć nie można, ale można tak poprowadzić leczenie, głównie poprzez edukację pacjenta i jego zmotywowanie by powikłania nie wystąpiły lub były jak najmniej uciążliwe, jeśli już wystąpią.
 Insulina może być odpowiedzialna nawet za nowotworzenie  |
Następnym etapem powinna być edukacja na przykładach indeksu glikemicznego czy wymienników węglowodanowych. Powoli, byle nie zniechęcić. Stopniowo motywować do większej aktywności, do redukcji masy ciała. Można również pouczyć, aby dla sprawdzenia jaki będzie poziom glikemii po danym posiłku dokonać pomiaru przed i po jego zjedzeniu.
Jak przekonać osobę, u której podejrzewamy cukrzycę, do poddania się badaniom?
Od dawna utarło się powiedzenie, że cukrzyca nie boli. Bolą jej ciężkie powikłania. Myślę, że trzeba zwiększyć czujność w tzw. grupach ryzyka. To rola lekarza rodzinnego, badań okresowych i w ogóle dotarcia do świadomości społeczeństwa. Badanie poziomu glukozy powinno być wykonane w trakcie badań okresowych. Osoby po czterdziestym roku życia powinny kontrolować glukozę co rok, a pacjenci z grupy ryzyka nawet częściej. To samo dotyczy kobiet w ciąży.
Coraz częściej słyszy się, że badanie krwi, określające stężenie glukozy we krwi i tolerancję glukozy przez organizm jest wykonywane niedokładnie, wbrew określonym wytycznym postępowania. Jak powinno wyglądać prawidłowo wykonane badanie? Jak pacjent powinien przygotować się do niego?
Badanie krwi określające poziom glukozy jest często wykonywane źle, niedokładnie. Szczególnie obecnie, gdy mamy łatwy dostęp do glukometrów, prostych nieskomplikowanych przyrządów, które na zasadzie głównie światła określają poziom glikemii.
Badanie ma sens zawsze, czy to na czczo czy jak to się mówi "w ciągu dnia", czyli po posiłku. To drugie ma większy sens 1,5-2 godziny po jedzeniu - w szczycie wchłaniania glukozy. Pamiętać należy, aby badanie było wykonane w jasnym lub dobrze naświetlonym pomieszczeniu.
Palec należy nakłuć w jego przednio-bocznej części, a nie na środku opuszki. Po nałożeniu krwi na pasek nie przenosić aparatu, nie robić mu "cienia". Takie małe błędy mogą zmienić wynik badania.
Podobnie jest z testem doustnego obciążenia glukozą. Często spotykamy się z tym, że pacjent wypił 1,0 gram glukozy na kilogram jego wagi. Prawidłowo stosuje się 75,0 gramów glukozy oznaczając glikemię przed wypiciem i odpowiednio po jednej, i dwóch godzinach.
Jeśli chodzi o badanie na czczo, powinno być wykonane najlepiej 10-12 godzin po spożyciu ostatniego posiłku.
Istnieje kilka sposobów leczenia cukrzycy. Czy mają one równorzędne znaczenie?
Leczenie cukrzycy to poza dietą i edukacją, farmakologia różna w zależności od typu.
W typie 1 to tylko insulina, coraz częściej podawana w sposób ciągły podskórnie przy pomocy osobistych pomp insulinowych lub tradycyjnie, wstrzykiwaczem - penem - przypominającym długopis kilka razy dziennie. Dzięki inżynierii genetycznej coraz częściej w leczeniu stosuje się insuliny tzw. analogowe, które przypominają swoim działaniem endogenną insulinę ludzką i mają taką przewagę, że nie trzeba czekać po ich wstrzyknięciu na posiłek. Można je wstrzykiwać tuż przed, w czasie lub po jedzeniu.
W typie 2, dotyczącym głównie otyłych insulina ma też zastosowanie, najpierw jako jedna iniekcja, a po latach kilka wstrzyknięć, jak w typie 1, gdy wyczerpie się własna zdolność do produkcji insuliny. Pamiętać jednak należy, że insulina to taka broń obosieczna, to też w pewnym sensie toksyna uszkadzająca śródbłonek naczyń. Trzeba wiedzieć kiedy i precyzyjnie ile jej trzeba. Ma to być najmniejsza, skuteczna dawka. Lekarz musi być świadomy kiedy ją zastosować.
Leki doustne to kolejny sposób na walkę z chorobą. Główna grupa w typie 2 to pochodne biguanidów, które usprawniają działanie insuliny własnej. Inna grupa to pochodne sulfonylomocznika. Te z kolei zwiększają wydzielanie własnej insuliny, a przecież w typie 2 insuliny jest nawet za dużo, ale ona nie działa. Stąd o tej grupie leków mówi się często, że są nadużywane i słusznie, bo ten typ cukrzycy charakteryzuje się zwiększoną nawet ilością insuliny, ale niedziałającej, a ta w nadmiarze bardzo niekorzystnie wpływa na naczynia, może je uszkadzać. Dlatego też z tą grupą leków należy obchodzić się bardzo ostrożnie.
Inną grupą leków jest akarboza, substancja utrudniająca wchłanianie cukrów w jelicie. Ma ona mniejsze znaczenie. Trwają nadal badania i obserwacje nad innymi preparatami, inaczej działającymi, np. mającymi wpływ na tzw. oś inkretynową, hormony jelitowe. Nie ma jeszcze przekonywujących dowodów na ich skuteczność i bezpieczeństwo.
Pozostałe grupy leków doustnych nie znajdują większego zastosowania w związku z wątpliwym wpływem i efektami. Często dają o sobie znać ich działania niepożądane, wręcz niebezpieczne. Trzeba sobie zdać sprawę, że wszelkie prace związane z insuliną to prace nad substancją często określaną jako najsilniejszy lek jaki człowiek wynalazł. Insulina to bardzo silny czynnik wzrostu. Potrafi być odpowiedzialna nawet za nowotworzenie czy onkogenezę. Stąd też głosy środowiska medycznego, że może ona być odpowiedzialna za zwiększoną zapadalność na choroby nowotworowe.
Jak cukrzyca wpływa na dietę kobiety w ciąży?
Dieta cukrzycowa w okresie ciąży to dieta, która przede wszystkim musi zabezpieczać odpowiednią ilość kalorii: 1500-2400 kcal - ok. 35 kcal na 1 kg wagi - oraz zapewnić przez swoją wartość odpowiedni przyrost wagi - średnio 8-12 kg. Powinna zawierać: 40-50 proc. węglowodanów, 30 proc. białka, 20-30 proc. tłuszczów w równych częściach nasyconych i nienasyconych.
Dietę ciężarnej możemy zmieniać poprzez redukcję węglowodanów prostych. Zaleca się spożywanie większej ilości warzyw oraz pokarmy o niskim indeksie glikemicznym - musi to jednak odbywać się pod kontrolą, bez nadmiernej przesady, bez szkody dla dziecka.
Jeśli nie wystarcza dieta to wkracza się z insuliną. Wszystko po to, by uniknąć wad wrodzonych, do których cukrzyca ciężarnych predysponuje.
Tomasz Zajdel, specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii. Ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych z pododdziałem Gastroenterologii Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego w Krośnie
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
