Na początek chciałbym poprosić Pana, aby przedstawił się Pan czytelnikom strony i forum oraz opowiedział, gdzie pracuje Pan na codzień.
Dr Ryszard Piekarski (Dr): Jestem lekarzem pracującym z chorymi na cukrzycę od około 30 lat. Od 18 lat prowadzę Poradnię Diabetologiczną, udzielając około 200 porad miesięcznie.
JM: Prześledziłem wiele wątków, dotyczących glukometrów i wybrałem te zagadnienia, które najbardziej trapią naszych internautów. Zacznę od pytania podstawowego: do czego służy glukometr?
Dr: Glukometr służy do oznaczania stężeń glukozy (glikemii) w celu monitorowania leczenia cukrzycy. Używa się go w domu oraz poza nim: w szkole, pracy, na urlopie, czy w podroży. Glukometr wykrywa duże wzrosty poziomów glukozy oraz ostrzega przed niebezpiecznymi spadkami. Jest niezbędnym instrumentem nadzoru nad cukrzycą, ale jego użytkowanie wymaga rzetelnego pouczenia pacjenta o tym, jak i kiedy należy się nim badać. Glukometr należy sprawdzać, kontrolować i utrzymywać w czystości. Musi o niego dbać jego użytkownik, a o tym jak to robić powinien poinstruować go wcześniej personel medyczny.
Glukometr to miernik, który obsługuje najczęściej sam chory lub jego opiekunowie czy członkowie rodziny. Bywa też używany przez pielęgniarki w poradniach oraz czasem przez lekarzy podczas wizyt domowych.
JM: Jakie korzyści przynosi korzystanie z glukometru choremu na cukrzycę i jego lekarzowi?
Dr: Wyniki otrzymywane w trakcie badania są rejestrowane w postaci wpisów do dzienniczka samokontroli lub/i w pamięci glukometru. Ich analiza stanowi zwierciadło przebiegu choroby. Wykazuje czy i w jakim stopniu pacjent osiąga zamierzone cele leczenia, czyli czy uzyskiwane wyniki mieszczą się granicach norm podanych choremu na początku leczenia. Każdy pacjent powinien bowiem je znać, aby móc wychwycić hyper- i hypoglikemie i zasygnalizować to leczącemu. Samokontrola służy również wdrożeniu ewentualnych modyfikacji leczenia - to znaczy diety, dozowania wysiłku fizycznego, redukcji wagi oraz zmiany dawek tabletek lub insuliny.
Można powiedzieć, że wyniki pomiarów glukometrem ukazują sukcesy i porażki leczenia, oraz służą do zdyscyplinowania pacjenta. Zdarza się także, że glukometr staje się wykrywaczem kłamstw.
JM: Co ma Pan Doktor na myśli?
Dr: Przeżyłem kilka razy zdarzenia, w które nie dałbym kiedyś wiary. Otóż do mojego gabinetu przyszła kiedyś kobieta, wraz z mężem około 30-tki, chorującym na cukrzycę od kilku lat. Z rozmowy wynikało, że posiada on glukometr i regularnie prowadzi samokontrolę uzyskując wyniki bliskie normy. Powiedział, że bada się dość regularnie i wcale nie rzadko. Ponieważ nie posiadał dzienniczka samokontroli poprosiłem, aby pokazał mi swój glukometr.
Po przeanalizowaniu danych z pamięci glukometru, ujrzałem bardzo wysokie wyniki i to rejestrowane już od dawna. Na dodatek, badań nie było wcale wiele. Pacjent został "zdekonspirowany": najgorsze było to, że podając nieprawdę szkodził przede wszystkim sobie samemu. Potem takich sytuacji doświadczyłem jeszcze kilkanaście.
Do wcale nie rzadkich przypadków należy, jak ja to nazywam, "koloryzowanie" wyników. Wpisy do dzienniczka przedstawiają wyniki niskie, a w pamięci glukometru jedyne, co się zgadza, to data i godzina badania - wyniki są znacznie wyższe.
Odradzam też inną metodę: pomijania w dzienniczku samokontroli wyników wysokich, a zapisywanie tylko niższych, które podczas wizyty kontrolnej będą dobrze wyglądały. I jeszcze jedno: nie powinno się zdarzać, aby niektórych wyników w ogóle nie zapisywać do dzienniczka. Po sprawdzeniu glukometru chory tłumaczy się wtedy, mówiąc: "Zrobiłem to z ciekawości, tylko dla siebie". Odpowiadam mu wtedy: "Skoro już sobie zadajesz ból i ponosisz koszty pasków, to niech skorzysta z tego twój lekarz, który ten wynik pomiaru "z ciekawości" zinterpretuje lepiej niż ty sam".
JM: Jakie błędy, które zauważył Pan w swojej praktyce, popełniają użytkownicy glukometrów?
Dr: Pierwszym błędem, który nie dotyczy może samej samokontroli, jest wykluczanie lub rozpoznawanie cukrzycy wyłącznie na podstawie glukometru. To ciężki grzech. Kryterium rozstrzygającym dla takich diagnoz jest bowiem wynik z laboratorium, co chcę bardzo wyraźnie podkreślić! Dotyczy to w równym stopniu rodzin i znajomych osób chorych, którzy badają się ich glukometrami "przy okazji". Chwała wszystkim, którzy badają zdrowych, ale niestety są to tylko badania przesiewowe.
Inne błędy to używanie przedatowanych pasków, zapominanie o kalibrowaniu aparatu przed rozpoczęciem używania testów z nowego opakowania, dokonywanie kilku pomiarów z jednego nakłucia palca, przemywanie palców spirytusem, oraz badania na kilku aparatach równocześnie czy nie używanie płynów kontrolnych.
Inne, równie powszechne, to zapominanie o okresowym porównaniu wyników z urządzeniami referencyjnymi, czyli z laboratorium, nie zapisywanie wyników w dzienniczku samokontroli (pamięć w aparacie może ulec uszkodzeniu), brak staranności w utrzymywaniu aparatu w czystości i zabezpieczanie go przed uszkodzeniami mechanicznymi. Mało kto pamięta, że nie należy pozostawiać aparatu w polu elektromagnetycznym, ani w miejscach nasłonecznionych.
Złym przyzwyczajeniem jest także badanie glukometrem na czczo tylko jeden raz w miesiącu. Z tą praktyką czas naprawdę już zakończyć. Chory, który na wizytę do lekarza nie przynosi dzienniczka mimo tego, że prowadzi samokontrolę glukometrem, wyrządza sobie szkodę. Ale niestety najczęściej obserwuję inne całkowicie niezrozumiałe dla mnie zjawisko: pacjent widzi w dzienniczku samokontroli, że jego wyniki są stale podwyższone. Nadal wpisuje kolejne zdarzające się o tych samych porach hyperglikemie, ale pomimo to nie zgłasza się z tym do lekarza poza wyznaczoną wizytą. A być może należałoby w tym momencie zmienić jego leczenie?! Uczulam na to szczególnie osoby leczone insuliną.
I na koniec błąd dotyczący zarówno pacjenta, jak i leczącego go lekarza: chory na cukrzycę musi wiedzieć kiedy i ile razy ma wykonać badanie. Niestety często obserwujemy słupki wyników otrzymywanych tylko na czczo, bez jakichkolwiek pomiarów poposiłkowych! Naprawdę nie można zakładać, że wszyscy chorzy muszą się badać według jednego, uniwersalnego schematu zalecanych godzin badania. Po posiłku jesteśmy przecież 3/4 doby, a na czczo tylko 1/4!
JM: Powiedział Pan, że prowadzenie regularnych pomiarów glukometrem jest bardzo ważne, a dla osób na insulinie - wręcz niezbędne. Czy jest jakaś preferowana marka glukometrów? O jakim glukometrze można powiedzieć, że jest dobry?
Dr: Odpowiem na to pytanie nie wprost i uzupełnię o pytanie pomocnicze: dla kogo glukometr ma być dobry? Ostatnio pojawił się glukometr oznaczający nie tylko stężenie glukozy, ale także ciał ketonowych. To jedyny taki aparat na rynku i dla niektórych pacjentów będzie bardzo wskazany, podczas gdy innym, wykonującym pomiary raz na tydzień (!) poleciłbym coś znacznie mniej zaawansowanego, bo z większości jego opcji nawet nie skorzystają.
Na pewno dobrymi aparatami są aparaty marek dłużej sprowadzanych na nasz rynek. Zastanowić należałoby się nad aparatami rażąco tanimi, mało popularnymi. Po prostu brak nam z nimi jeszcze doświadczenia i nie znamy rzetelnej ich oceny jakości. Współcześnie producent dobrego aparatu uruchamia infolinię dla użytkowników, posiada rzetelny, długo działający na rynku serwis, daje dożywotnią gwarancję, jako zobowiązanie do bezpłatnej wymiany aparatu w przypadku wady fabrycznej, wyczerpania się wklejonej na stałe baterii lub po prostu zużycia. Warto przy okazji zapytać sprzedawcę, czy nabywca glukometru może otrzymać bezpłatnie jakieś materiały edukacyjne od producenta.
Powiedziałbym, że dobry glukometr to taki, który posiada czytelny wyświetlacz, nie jest trudny w obsłudze, wymaga małej ilości krwi, a samo badanie wykona w kilka sekund. Zauważyłem, że wygodniejsze jest nakładanie kropli na pasek nie tylko z góry, ale i od przodu. Warto przy okazji zapytać czy paski do aparatu posiadają elektrodę samoaspirującą. Osobie źle widzącej, lub choremu z drżeniem zamiarowym łatwiej jest nakładać kroplę na pole testowe, jeśli pasek zasysa krew.
Aktywnym młodym chorym, dla których prostota obsługi nie ma takiego znaczenia, proponowałbym aparaty z obszerniejszą pamięcią i możliwością transmisji wyników pomiarów z pamięci glukometru do komputera. Osobiście używam tego często w swoim gabinecie. Omawianie przy komputerze wykresów i diagramów, trendów glikemii razem z chorym to obrazowe, sugestywne i pouczające zajęcie, mogące określić przyczynę hyper- czy hypoglikiemii, powiązanej ze stylem życia, odżywiania się, trybem pracy itd.
JM: Panie Doktorze, czy glukometry muszą przejść jakieś centralne testy zanim zostaną dopuszczone do użytku przez pacjentów?
Dr: Oczywiście. Glukometr przed dopuszczeniem go do użytku przechodzi liczne testy sprawdzające jego dokładność poprzez porównanie wyników w kilku klinikach diabetologicznych. Wyniki te są porównywane z wartościami stężenia glukozy uzyskiwanymi na aparatach wzorcowych, zwanych referencyjnymi, czyli takich, które mają międzynarodowe certyfikaty dokładności. Wiarygodność wyników oceniana jest w różnych zakresach wartości glukozy: niskich, średnich, wysokich i bardzo wysokich. Badania kliniczne testów paskowych stanowią ocenę korelacji, czyli w jakim procencie następuje zbieżność uzyskiwanych wyników stężeń glukozy na glukometrze i w laboratorium. Czasem nawet bada się krew z różnych miejsc nakłucia, nie tylko z opuszków palców. Badania testowe obejmują także ocenę, jaka najniższą ilość krwi niezbędna jest dla uzyskania rzetelnego wyniku. Mierzy się także czas analizy (po ilu sekundach uzyskamy wynik), ocenia się łatwość i wygodę obsługi, a nawet ocenia się natężenie bólu przy nakłuwaniu oraz wpływ na dokładność badania w razie poruszenia aparatem. Bada się także, w jaki sposób na pomiar wpływa gęstości krwi, niedobór czy nadmiar krwinek i ich stosunek do płynnych elementów krwi. Dalszymi badaniami jest ocena czy i jakie leki, preparaty hormonalne lub witaminy (jako tak zwane substancje zakłócające) mogą mieć wpływ na dokładność pomiaru.
Ciekawostką być może dla Pana, że bada się nawet wpływ techniki nakładania krwi (czy do pomiaru użyto kroplę wiszącą, czy nałożono ją poprzez dotknięcie, czy może przez roztarcie krwi na pasku.)
JM: Wspomniał Pan wcześniej, że wielu pacjentów nie sprawdza glukometru płynami kontrolnymi. Do czego właściwie służą płyny kontrolne do glukometrów? O czym świadczy wynik pomiaru uzyskany przy ich użyciu?
Dr: Służą one do sprawdzania czy glukometr dokonuje prawidłowych pomiarów, najczęściej w dwóch przedziałach stężeń glukozy, czyli czy nie zawyża lub nie zaniża wyników. Płyn imituje krew. Dla skontrolowania wartości niskich przeznaczony jest flakon najczęściej oznaczony "Lo", a wysokich - "Hi". W ulotce wewnątrz opakowania pasków, czyli w instrukcji posługiwania się testami, znajdują się zakresy tych niskich i wysokich przedziałów wartości glikemii. I takie wartości glikemii aparat musi pokazać, gdy na pasek testowy do badania krwi nakropimy kroplę odpowiedniego roztworu. Dlatego też ulotki tej nie należy wyrzucać. Po nałożeniu kropli płynu kontrolnego na pasek do badania krwi należy sprawdzić, czy podany wynik mieści się w przedziale wartości podanej odpowiednio dla stężeń oznaczonych "lo" lub "hi".
JM: Jak dokładne są pomiary glukometrem? Co to znaczy, że glukometr mierzy z laboratoryjną dokładnością?
Dr: Akredytowane laboratoria pracujące na sprzęcie referencyjnym gwarantują wyniki uzyskiwane z osocza krwi żylnej, określone tak zwanym parametrami zmienności analitycznej. Stosuje się tutaj kilka określeń. Określenie pierwsze - nieprecyzja, gdy błąd nie przekracza 3,3%. Drugie określenie brzmi błąd - do 2,5% i trzecie tzw. błąd całkowity - do 7,9%. Dlaczego tak się dzieje? Wpływ mają między innymi takie czynniki jak: czas dostarczenia próbki do laboratorium, czas, w jakim oddzielono krwinki od osocza (czyli odwirowano krew) i czy stosowano substancje hamujące rozkład glukozy (glikolizę) w pobranej próbce krwi. Aparatura laboratoryjna i odczynniki do niej są drogie, zatem ich dokładność nie może być taka sama jak w o wiele tańszych glukometrach, ale te ostatnie bronią się świetnie i coraz nowsze modele glukometrów osiągają imponującą wręcz dokładność. Pamiętać jednak należy, że glukometr bada krew pełną włośniczkową (czyli np.: z opuszki palca), a laboratorium - osocze lub pełną żylną.
JM: Jaki jest zakres błędu pomiaru glukometrem? Niektóre firmy piszą w instrukcjach do swoich glukometrów, że nawet 20%.
Dr: Współczesne glukometry potrafią w takiej samej próbce, jaka badana jest przez laboratorium, osiągnąć precyzję oznaczeń (określaną jako współczynnik zmienności) nawet do około 3,1- 3,8%. Oznacza to, że zbieżność wynosi prawie 97%. W pewnym glukometrze jest to możliwe w minimalnej kropli krwi. Niektóre glukometry mogą mieć aż tak duży zakres błędu jak Pan podaje. Z reguły jednak błąd ten jest w okolicach kilkunastu procent.
JM: Jakie są metody pomiarów poziomu cukru we krwi?
Dr: Tutaj drobne sprostowanie: poziom cukru we krwi jest określeniem nieco kolokwialnym. Poprawnie powinno się powiedzieć stężenie glukozy we krwi lub oznaczenie glikemii.
Kiedy wykonujemy pomiar glukometrem, używamy krwi pełnej włośniczkowej z opuszków palców lub miejsc alternatywnych: płatka ucha, ramienia, przedramienia czy dłoni. W laboratorium najczęściej badamy próbkę krwi pełnej żylnej oraz krew żylną odwirowaną. Oddzielane są wówczas krwinki i otrzymujemy tak zwane osocze krwi.
Jeśli krew skrzepła i wytworzył się "sopel skrzepowy", to następuje samoczynne rozdzielenie się krwi na część stałą (czyli skrzep) i płynną. Ten płyn to surowica.
Podkreślam, że analizatory glukozy stosowane w Poradniach muszą być stale i systematycznie porównywane z metoda laboratoryjną, a według zaleceń jest to metoda podająca wynik w osoczu krwi.
Jeśli idzie o nazewnictwo, to glikemię badamy jako: glikemię przygodną, jest to badanie o dowolnej porze dnia i nocy, bez wyznaczonego czasu, który upłynął od posiłku; glikemię na czczo - ok. 8 godzin bez posiłku i picia słodkich płynów; profil dobowy, czyli wielokrotne w czasie dnia i nocy oznaczanie glikemii w ściśle określony sposób, oraz krzywą cukrową. Krzywa cukrowa służy do wykrywania cukrzycy - nie należy mylić jej z profilami dobowymi. Przykładem profilu dobowego jest wielopunktowa (wielooznaczeniowa) samokontrola.
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
