Rozmowa z prof. dr hab. med. Maciejem Małeckim, Kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ
Jaki rodzaj cukrzycy występuje u kobiet będących w ciąży?
Cukrzycę możemy podzielić na przedciążową i ciążową. Mamy bowiem do czynienia z grupą pacjentek, które chorują na cukrzycę już przed ciążą, zarówno na cukrzycę typu 1, jak i na cukrzycę typu 2, a także z grupą pacjentek, u których cukrzyca pojawia się dopiero podczas ciąży.
Należy tu podkreślić, że w Polsce zapadalność na cukrzycę typu 1 w grupie nastolatek wynosi kilkanaście przypadków na 100 tys. osób. Potem te kobiety, już jako osoby dorosłe, przychodzą do nas na konsultacje. Chcą mieć bowiem zdrowe dzieci i owszem, mają do tego prawo, a my jesteśmy właśnie po to, by im pomóc.
Druga grupa to pacjentki z cukrzycą typu 2. Jest to grupa coraz bardziej narastająca, co wiąże się głównie z tym, że po pierwsze kobiety coraz później decydują się na dziecko, a drugie - coraz częściej mamy do czynienia z otyłością. W związku z tym ta grupa pacjentek z cukrzycą typu 2, która zachodzi w ciążę, z roku na rok rośnie.
Jest jeszcze trzecia sytuacja, gdy zaburzenia tolerancji glukozy pojawiają się po raz pierwszy w ciąży. Właściwie cukrzyca ciążowa pojawia się u co dwudziestej kobiety, a może nawet jest częstsza. Jeśli więc dotyczy 5% ciężarnych, to jest to zjawisko coraz bardziej powszechne i trzeba poszukać skutecznych metod diagnostyki i leczenia.
Czy u kobiet z cukrzycą przedciążową, cukrzycą typu 1 i typu 2, są przeciwwskazania do zajścia w ciążę? Czy chore na cukrzycę kobiety mogą się starać o dziecko?
Generalnie wszystkie ciąże u tych kobiet powinny być planowane. Kobiety przed poczęciem dziecka powinny przejść przez badania i odbyć konsultacje diabetologiczne i ginekologiczne. Trzeba powiedzieć, że w zdecydowanej większości przypadków takich przeciwwskazań do zajścia w ciążę nie ma i te kobiety mogą urodzić zdrowe dziecko. Lekarze diabetolodzy są od tego, by właśnie chorym na cukrzycę kobietom umożliwić urodzenie zdrowego dziecka. To jeden z najważniejszych kierunków naszej działalności.
Zdarza się jednak czasami, że kobiety te mają jednak przewlekłe powikłania cukrzycy, takie jak: zaawansowana retinopatia cukrzycowa czy nefropatia cukrzycowa, wymagające dializoterapii w danym momencie albo też z dializoterapią w krótkiej perspektywie. Wtedy rzeczywiście ciąża nie jest zalecana i kobiety nie powinny się na nią decydować.
Należy podkreślić, że kobiety chore na cukrzycę powinny być w sposób bardzo dobry wyrównane przed zajściem w ciążę. Im lepiej są wyrównane, tym większe prawdopodobieństwo, że urodzą zdrowe dziecko. Oczywiście czasami, choć rzadko, są przeciwwskazania. Zawsze jednak przed zajściem w ciążę należy skonsultować się z ginekologiem i z diabetologiem.
Niestety realia są takie, że znaczny odsetek tych ciąż jest nieplanowany, choć niewątpliwie z roku na rok obserwujemy takie zjawisko, że kobiety są coraz bardziej świadome wagi planowanie ciąży i związanej z tym oceny stanu zdrowia i wyrównania metabolicznego. Dbają więc o to, by przed zajściem w ciążę, skontaktować się z nami. I rzeczywiście taki kontakt ma miejsce. Uważam, że w dłuższej perspektywie, np. dekady widać, że to zmienia się na lepsze. Przez cały okres ciąży kobieta powinna być też regularnie widywana i konsultowana przez diabetologa, powinien być oceniany i ewentualnie korygowany jej stopień wyrównania metabolicznego.
Co wpływa na to, że niektóre kobiety w ciąży mogą zachorować na cukrzycę ciążową, a inne na nią nie chorują?
Jest kilka takich czynników. Po pierwsze wiek pacjentki - im starsza kobieta, tym to ryzyko jest większe. Istotną rolę odgrywa też stopień otyłości kobiety, dodatni wywiad rodzinny, przebyta już wcześniej przy poprzedniej ciąży cukrzyca ciążowa. Gdy istnieją tego rodzaju czynniki, to ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej jest większe.
W jaki sposób można zdiagnozować cukrzycę ciążową? Jakie w tym celu należy wykonać badania?
Trzeba powiedzieć, że cukrzyca ciążowa nie daje z reguły żadnych objawów. Należy więc jej poszukiwać w sposób aktywny. Tu jest olbrzymia rola ginekologów, którzy mają kontakt z kobietą ciężarną. Diabetolodzy pomagają przy interpretacji wyniku i wdrażają leczenie, jeśli ta kobieta została już zdiagnozowana i ma cukrzycę ciążową.
Każda kobieta powinna być w pierwszym trymestrze ciąży zbadana pod kątem poziomu glukozy na czczo, a jeśli wynik będzie podniesiony, to powinno też być zrobione obciążenie glukozą. Oczywiście w zależności od tego ustala się dalsze postępowanie – jest to albo obserwacja i kolejny kontakt z kobietą w trzecim trymestrze ciąży albo, jeśli badania wyszły źle, natychmiastowe włączenie leczenia.
Cukrzyca ciążowa pojawia się zwykle w trzecim trymestrze ciąży. Powinny być w tym czasie wykonane badania diagnostyczne. Mogą być one prowadzone według dwóch różnych schematów - albo wykonywane z uwzględnieniem testu przesiewowego (wtedy kobieta nie musi być na czczo) albo przez klasyczny test obciążenia glukozą. Oba schematy są dopuszczalne. Tak czy inaczej każda kobieta powinna być badana pod kątem cukrzycy ciążowej w trzecim trymestrze ciąży.
Czy cukrzyca ciążowa całkowicie ustępuje po porodzie?
W zdecydowanej większości tak, ale taka kobieta, która przeszła cukrzycę ciążową, pozostaje już w grupie ryzyka i może w przyszłości zachorować na cukrzycę typu 2. Powinna być więc regularnie badana pod tym kątem i stosować się do podstawowych zaleceń, czyli przestrzegania diety i redukcji masy ciała, by oddalić wizję rozwoju cukrzycy typu 2.
Czy jeśli raz cukrzyca ciążowa wystąpiła u danej kobiety, to czy może się ona pojawić podczas kolejnej ciąży?
Tak. Jeśli już raz taka cukrzyca wystąpiła, to jest już prawie regułą, że się znowu pojawi.
Czy dzisiaj kobiety w ciąży chore na cukrzycę to częsty przypadek? Jaką sytuację obserwuje się w Przychodni Metabolicznej działającej przy Klinice Chorób Metabolicznych CM UJ?
Obserwujemy dramatyczny wzrost liczby kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę, co konsekwentnie przy każdej okazji podkreślam. Mogę odpowiedzieć na to pytanie w sposób anegdotyczny.
W latach dziewięćdziesiątych w tej klinice jedna lekarka schodziła po pracy na oddziale do przychodni, by tam zająć się ciężarnymi pacjentkami diabetologicznymi. Potem tam była już przez pół dnia, potem cały dzień, a w końcu zaczęły tam pracować dwie lekarki. W tej chwili są dwie przez pełny dzień pracy i w sumie przyjmują nawet 50-60 kobiet ciężarnych w ciągu dnia. Dwie lekarki w naszej przychodni to i tak jest za mało. Gdybym tam posadził trzecią osobę, to ona też miałaby co robić.
Zjawisko to narasta z dwóch powodów – po pierwsze zwiększa się częstość występowania cukrzycy ciążowej, po drugie coraz więcej ludzi w Polsce ma cukrzycę typu 1 i typu 2. Znaczna część z nich jest w wieku reprodukcyjnym i chce mieć dzieci. Mają do tego prawo.
Uważamy, że w naszej klinice bezwzględnie powinny pozostawać pacjentki z cukrzycą typu 1 i typu 2, przedciążową; inaczej jest z cukrzycą ciążową. Rejonowe poradnie diabetologiczne mogłyby śmielej brać na siebie odpowiedzialność za opiekę nad kobietami z cukrzycą ciążową. To jednak do tej pory napotyka opór.
Część kolegów może trochę boi się odpowiedzialności, a część z kolei napotyka na niezrozumienie w lokalnym środowisku wśród dyrektorów szpitali czy kierowników przychodni. Uważam, że niesłusznie. Powiedziałbym, że to wyjątkowo wdzięczna rola dla lekarza - móc się opiekować kobietą ciężarną spodziewająca się dziecka. Jest to podwójna satysfakcja. Większość z kolegów daje sobie z tym radę. Jeśli więc chodzi o cukrzycę ciążową to uważam, że opieką nad pacjentkami mogą w zdecydowanej większości zająć się rejonowe poradnie diabetologiczne.
Jakie zagrożenie dla zdrowia kobiety i jej dziecka niesie cukrzyca występująca w czasie ciąży?
To jest duży problem, zarówno dla dziecka, jak i dla matki. W wyniku występowania cukrzycy u kobiet w ciąży rośnie odsetek poronień, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, urodzenie dużych dzieci, tzw. makrosomia, urazy okołoporodowe. Może także wystąpić hipoglikemia u noworodka. Dzieje się tak mimo znaczącej poprawy opieki nad ciężarną z cukrzycą. Także dla matki taka ciąża niesie nieco zwiększone ryzyko, choćby np. związane z urazami w okresie porodowym - częściej wykonuje się także cięcia cesarskie.
Generalnie powikłania u matek i u dzieci w grupie powikłanej cukrzycą są częstsze niż w populacji ogólnej.
Czy w przypadku kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników, nie chorujących na cukrzycę, stosowanie leków przeciwcukrzycowych, jako środków mających zwiększyć częstość jajeczkowania, nie będzie miało skutków ubocznych?
Metformina, będąca lekiem przeciwcukrzycowym bywa stosowana w zespole wielotorbielowatych jajników. Rzeczywiście zwiększa ona częstość jajeczkowania u kobiet z zespołem policystycznych jajników, choć niekoniecznie zwiększa odsetek zajść w ciążę. Niemniej faktem jest, że bywa stosowana czasem w terapii skojarzonej z innymi lekami. Osobiście uważam, że jest to leczenie poprawne, staje się to już kanonem. Nie ma też jakichkolwiek dowodów na to, że metformina powoduje skutki uboczne, konsekwencje dla matki czy dla płodu. Po zajściu w ciążę powinno się ją jednak odstawić.
Rozmawiała Anna Maria Piątkowska
zdrowiewkrakowie.pl
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
