O tym, jak dbać o stopy diabetyka, co należy robić i na co trzeba uważać, o powikłaniach i zespole stopy cukrzycowej, o tym jak leczyć i zapobiegać z Mirosławą Młynarczuk, specjalistą w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i wojewódzkim konsultantem ds. diabetologii na województwo mazowieckie rozmawiał Jerzy Magiera z portalu mojacukrzyca.org.Jerzy Magiera: Dzień dobry. Jednym z powikłań cukrzycy jest tzw. stopa cukrzycowa. W swojej codziennej praktyce lekarskiej spotyka się Pani z takimi stopami. Proszę powiedzieć, jacy to są głównie pacjenci i co robili źle, że nastąpiło takie powikłanie?
Mirosława Młynarczuk: Dzień dobry Panu. Problem stopy cukrzycowej to problem bardzo duży, bardzo poważny. Jest to jedno z najcięższych powikłań, jeżeli chodzi o cukrzycę. Przede wszystkim to powikłanie przewlekłe. Wynika z wieloletniej źle kontrolowanej cukrzycy. Na skutek dużych poziomów cukru i trwania tej cukrzycy dochodzi do uszkodzeń naczyń, bądź nerwów, w zależności od tego, jaka jest etiologia, czy naczyniowa, czy neuropatyczna. Problem tego pacjenta dotyczy, jeżeli chodzi o stopy. Pacjent ma zaburzenia odczucia, czyli brak odczuwania przede wszystkim zimna, ciepła, z powodu neuropatii, jak również, u pacjentów z wieloletnią cukrzycą to powikłanie dotyczy naczyń dużych. W związku z tym dochodzi do zaburzenia ukrwienia. W zależności od tego, jak długo ta cukrzyca trwa, jak jest wyrównana i kiedy te wartości poziomów cukrów są raz wyższe, raz niższe, to właśnie powoduje, że ten proces się pogłębia. A najczęstszą przyczyną, z jaką pacjent trafia do mnie to jest przede wszystkim to, że nie zawsze wyczuwa problem w stopie i zagrożenie. Pierwszym objawem u pacjenta jest to, że coś mu wejdzie do buta. Niekoniecznie wie i czuje to. Zaburzenie odczuwania jest tak duże, że praktycznie może sobie pacjent zrobić odcisk, ranę i nie zwracać na to uwagi. Czyli brak sygnału ostrzegawczego.Natomiast problemem pierwotnym na początku drogi z cukrzycą jest brak obserwacji, oglądania siebie, swojego ciała, tam gdzie się podaje insulinę. Szczególnie stopy, które są najbardziej od serca odsunięte wymagają, by o nie zadbać. Stopy są bardzo narażone. W związku z tym powinna być pielęgnacja, profilaktyka i badanie samodzielne przez pacjenta, w jaki sposób go uchronić przed dalszymi powikłaniami, zaawansowanymi procesami neuropatycznymi i niedokrwiennymi. W momencie, gdy ten proces bardzo się pogłębi może dojść do owrzodzenia, które się zakazi i może być długim procesem leczniczym. Często bywa tak, że z drobnych przypadków słyszy się o amputacjach w różnych miejscach Polski.
Jerzy Magiera: Jak często należy sprawdzać stopy? Czy diabetyk może to zrobić samodzielnie w domu, czy trzeba o to prosić podczas wizyty lekarskiej, jak wiemy nie zawsze te stopy są sprawdzane w gabinecie lekarskim?
Mirosława Młynarczuk: Nauczyć trzeba pacjenta, jak ma badać stopy. Tak naprawdę on nie wie. Na każdej wizycie ten pacjent powinien być oglądany, sprawdzany i przede wszystkim trzeba nauczyć pacjenta, żeby codziennie sprawdzał i oglądał czy nie ma zadrapań, uszkodzeń, czy nie weszło coś do buta. Trzeba nauczyć go samokontroli stóp i pielęgnacji jednocześnie. Skóra jak jest sucha potrzebuje nawilżenia, jest deficyt, coś trzeba jej dać. Są do tego preparaty pielęgnacyjne i w fazie pierwotnej, gdzie suchość jest mniejsza, można stosować emolienty w profilaktyce suchości. Natomiast przy zaawansowanych sytuacjach stosować maści z mocznikiem, 10 lub 25%. Ale to musi pacjent usłyszeć. Musi wiedzieć jak należy wmasowywać te kremy, czy maści. Dlatego, że możemy wziąć za dużo, a nie ma takiej potrzeby. Natomiast przy zaawansowanej suchości stóp przy stosowaniu maści z mocznikiem przechodzimy na łagodniejsze maści np. 10%, czy nawet emolienty. Pacjent powinien sam pielęgnować sobie stopy, sam powinien oglądać, żeby mu to weszło w nawyk, ale musi wiedzieć jak. Od tego jest lekarz, od tego jest pielęgniarka edukacyjna, która powinna poinformować. A na każdej wizycie powinien lekarz lub pielęgniarka sprawdzić, czy wszystko jest w porządku i zalecić ewentualnie kontrolę, czy za trzy miesiące, za miesiąc, czy za pół roku. Bo to jest istotne.
Jerzy Magiera: A w swoim gabinecie spotyka Pani więcej osób z cukrzycą typu 1 czy cukrzycą typu 2 z problemami dotyczącymi stóp?
Mirosława Młynarczuk: Myślę, że tych problemów jest dużo, jeżeli chodzi o cukrzycę typu 2. Tych pacjentów mamy po prostu więcej. Natomiast typ 1 cukrzycy również trafia. Tam są też zaniki mięśniowe, również jest problem suchej skóry. Przede wszystkim typ 2 cukrzycy dotyczy osób starszych. Ludzie starsi mają pewien nawyk. Ludzie starsi nie bardzo mogą sobie poradzić w tej pielęgnacji, wymagają osoby trzeciej. Propozycja, aby pacjent sobie oglądał stopy jest naprawdę dużym problemem. Dlatego trzeba przekazać informacje, że dobrze, żeby któraś z osób w domu mogła sprawdzić i wykryć deficyt lub potwierdzić, że jest wszystko w porządku. Po pierwsze pacjenci starsi, ze względu na wiek, mają trochę więcej masy ciała, w związku z tym ciężko jest im się schylać. Wiek starszy też generuje mniejszą sprawność i naprawdę wymagają pomocy osób drugich. Jest to bardzo niewygodne dla osób, które mają schorowany kręgosłup. Apeluję do rodzin, do znajomych, jeśli macie chorego, który ma cukrzycę, ma swój wiek, jest mniej sprawny, zapytajcie się, niech wam pokaże te stopy. Nie jest to problemem założyć rękawiczki i posmarować drugiej osobie, a jednak może tą osobę uchronić przed problemem, jakim jest zespół stopy cukrzycowej, owrzodzenie wielomiesięczne, kilkuletnie też tak bywa. Możemy tym chorym pomagać. Oglądajmy te stopy, zachęćmy, pokażmy jak to robić i dopiero wymagajmy. Jak będziemy wymagać, a nie mówić, to nie będzie efektów.
Jerzy Magiera: Jak wiemy, lepiej jest opłacana procedura amputacji stopy, niż podejmowania próby leczenia tej stopy. Jakie Pani ma podejście w tej kwestii i czy warto zachęcić lekarzy, żeby podjęli ten trud i nie skreślali od razu nogi pacjenta?
Mirosława Młynarczuk: W Polsce jest bardzo dużo amputacji. Źródła podają, że jest bardzo źle. Jesteśmy w ogonie Europy. Na samym końcu, jeżeli chodzi o leczenie stopy cukrzycowej. Jest dużo amputacji. Za dużo jest tych amputacji i można by coś zrobić, żeby to zmniejszyć. Dobrze, że Ministerstwo zauważyło problem, że jest program wsparcia ambulatoryjnego stopy cukrzycowej. Gabinety będą doposażone, są szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek, będzie wiedza. W związku z tym liczymy, że będzie lepiej. Natomiast, jakie jest moje stanowisko? Ja jestem za ratowaniem kończyn. Miałam już takie wystąpienie i liczyłam koszty amputacji, to wiadomo, ale nikt nie wie, że po amputacji chory nie pracuje, musi dostawać rentę, pogorsza się jakość jego życia i stan psychiczny. Jeśli pacjent przykładowo 10 lat bierze rentę, w każdym razie nie oddaje podatków do państwa, tak naprawdę te koszty są bardzo obfite. Wózek kosztuje, proteza standardowa to są koszty bardzo duże, wymiana skarpet, to bardzo obciąża pacjenta. Natomiast najbardziej uciążliwym powodem jest zmiana jakości życia pacjenta. Czuje się niepotrzebny i chory, a duchem są naprawdę młodzi i oni by wiele zrobili, więc zachowajmy te kończyny. Ratujmy poprzez małe amputacje, szybką diagnostykę, która może uchronić przed tym problemem. Apeluję, oglądajmy stopy, badajmy tętno na tętnicach kończynowych, sprawdzajmy czy krew płynie w kończynach dobrze. Jeśli mamy wątpliwości kierujmy pacjentów na badania dopplerowskie. Badajmy czy jest problem z naczyniami, gdy jeszcze nie ma rany. Czy możemy zrobić poprawkę naczyniową, żeby chorego uchronić przed amputacją. Mamy możliwości i wydaje mi się, że nie ma takiej zachęty. To może być nasz ojciec, to może być nasza mama, bo tej cukrzycy jest tak dużo. Jeśli tak będziemy podchodzić, to myślę wyłapiemy te deficyty i będziemy tym ludziom pomagać i będą z nami pracować.
Jak wygląda stopa cukrzycowa?
Jerzy Magiera: Czasami na portalu pytają mnie osoby, gdzie można znaleźć poradnię stopy cukrzycowej. Proszę powiedzieć, gdzie są największe ośrodki specjalizujące się w leczeniu stopy cukrzycowej. Czy tych ośrodków pojawi się trochę więcej w związku z programem Ministerstwa Zdrowia?
Mirosława Młynarczuk: Bardzo się cieszę, że jest ten program, dlatego że założenie było takie – ma być ośrodek referencyjny w każdym województwie, czyli powinno być 16 ośrodków referencyjnych. Może jeszcze ich nie ma, może jeszcze będą, natomiast jest 8. My jesteśmy chyba 9 ośrodkiem, więc mamy jeszcze coś do zrobienia. Jeśli chodzi o gabinety podstawowej opieki, to miało być ich bodajże 56. Jest ich 30, czyli widzimy, że już tych 30 powstanie i wesprze te poradnie. Natomiast stałe poradnie, które powstały kilka lat temu to poradnie w Krakowie, w Gdańsku, w Warszawie, w Białymstoku i w Poznaniu, w Zielonej Górze i kolejne dalej będą się tworzyć, bo jest taka potrzeba. To jest nisza do zagospodarowania. To jest przyszłość. Kto się wykwalifikuje, wyszkoli, pracę będzie miał. Myślę, że jest taka potrzeba, bo tych pacjentów przybywa. Pacjentów w Polsce z cukrzycą jest około 3 mln, w związku z tym zespół stopy cukrzycowej rozwinie 300 tysięcy, natomiast amputacji z tego może być około 15000, według tych danych, co się podaje.
Narodowy Fundusz Zdrowia podaje, że jest około 5000 na 2013/2014 rok, natomiast tych amputacji jest więcej. Jest dużo ukrytych, niepodawane są amputacje mniejsze, które też generują jakąś ułomność pacjenta. Jak wiemy każda amputacja, czy owrzodzenie generuje kolejne, za pół roku, za rok, za dwa, więc ci pacjenci są bardzo obciążeni. Jeśli się już pojawi problem ze stopą, to już jest apogeum wszystkich powikłań w cukrzycy, czyli już są zmiany w naczyniach, jest neuropatia zaawansowana. W związku z tym chorym trzeba będzie pomagać, taka jest potrzeba, żeby powstawały te poradnie i myślę, że to był dobry krok. Może nie jest tak idealny ten program, może nie było programu pilotażowego. Brak jest wyceny pracy pielęgniarskiej, lekarskiej. Niewycenionej finansowo. Ten program 3 letni trzeba może traktować, jako pilotaż. To nam pokaże, co zrobić, gdzie jest deficyt, co i jak poprawić. Cieszę się, że coś takiego powstało i liczę na to, że więcej tych poradni powstanie. Warto pomóc tym chorym. Tak dużo tych niepotrzebnych amputacji się dzieje. Dobre opracowanie rany, nawet jak pacjent ma zleconą amputację, gdy pacjent trafia do mnie do gabinetu. Po opracowaniu, po domyciu, oczyszczeniu wysyłam pacjenta tego samego dnia i okazuje się, że amputacji nie ma. Wystarczyło się pochylić nad pacjentem, oczyścić, doczyścić, przemyć, zobaczyć. Okazuje się, że można zachować tę kończynę. Trzeba ją najpierw oczyścić i wprowadzić antybiotyk zgodny z posiewem, bez dodatkowego obciążenia nerek. Zadbajmy o jakość usług, dobrą diagnostykę. Na każdej wizycie mówmy, co pacjent ma zrobić, żeby uchronić stopę. Musimy pokazywać problem, bo on jest, ale możemy uchronić niektóre osoby chore na cukrzycę, więc zróbmy to.
Jerzy Magiera: Życzymy wszystkim dobrych glikemii i oby nigdy do Pani do gabinetu pacjenci nie przyszli z tym problemem.
Mirosława Młynarczuk: Mnie się wydaje, że ważna jest dostępność – ja jestem otwarta i jeśli tylko jest taka możliwość to nie czekajmy 24 godzin, tylko działajmy już. Niech pacjenci dzwonią, przesyłają zdjęcia. Tak, mnie się nie powinno bać, bo może da się coś zrobić, ale za tydzień może być już za późno. Tutaj rolę gra czas. Cukier jest pożywką i rozwój bakterii jest bardzo szybki. One bardzo lubią ciepło, wilgotność, a pożywką jest cukier. Namnażają się, jak nawóz pod rośliny, tak te bakterie się mnożą. Osiągają kumulację i wtedy dzieje się to, co się dzieje.
Jerzy Magiera: Serdecznie dziękujemy za rozmowę.
Zapraszamy na nasz kanał na YouTube! Subskrybuj teraz!
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
