Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) corocznie, od 2005 roku, przygotowuje i publikuje zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w 2004 roku prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został prof. Władysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005-2011, w następnej kadencji obowiązki te przejął kolejny Prezes PTD w latach 2011-2015 - prof. Leszek Czupryniak. W latach 2015-2019 koordynatorem Zespołu ds. Zaleceń została prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.
Zalecenia to praca zespołowa grupy ekspertów z wielu dyscyplin klinicznych, która liczy obecnie około 50 osób. Zalecenia odnoszą się do wielu kluczowych aspektów opieki klinicznej nad chorymi na cukrzycę. Poszczególne rozdziały zaleceń przygotowane były przez podzespołu koordynowane przez liderów. Praca Zespołu Ekspertów ma przyczynić się do poprawy w zakresie prewencji, diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz jej powikłań w Polsce. Zalecenia od początku prowadzone są zgodnie z zasadami EBM i wymagają tylko nieznacznej ewolucji związanej z nową wiedzą płynącą z rzetelnych, opartych na dowodach naukowych badań, mających istotne implikacje w praktyce klinicznej.
Jak co roku oddajemy w Państwa ręce kolejną edycję Zaleceń Klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Mimo ciągle trwającej pandemii COVID-19 i wielu trudności z nią związanych oraz koniecznością przystosowania się do nowych warunków pracy oddziałów i poradni diabetologicznych, staraliśmy się, aby tegoroczne wydanie zaleceń zawierało wskazówki płynące z najnowszych badań. Zespół opracowujący Zalecenia PTD na rok 2022, nanosząc zmiany już tradycyjnie w części zasugerowane przez osoby korzystające ze wskazówek w nich zawartych, ma nadzieję, że przyczynią się one do jeszcze lepszej opieki diabetologicznej nad osobami z cukrzycą w naszym kraju. - pisze prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ds. Zaleceń Klinicznych oraz prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Najważniejsze wybrane zmiany, jakie zaszły w Zaleceniach na 2022 rok
W rozdziale 1 uwzględniono częściowo rekomendacje dotyczące diagnostyki cukrzycy typu 1 zawarte w konsensusie ADA/EASD z 2021 roku. Podkreślono, że w aktualnej klasyfikacji cukrzycy nie wyróżnia się cukrzycy typu LADA, która uważana jest za jedną z postaci klinicznych cukrzycy typu 1. W sytuacjach kiedy diagnostyka różnicowa cukrzycy typu 1 (szczególnie rozpoznawanej u osób dorosłych) bywa problematyczna, zaproponowano wystandaryzowany algorytm diagnostyki różnicowej cukrzycy typu 1. Zaznaczono, że nadal do pewnego rozpoznania cukrzycy typu 1 u osoby dorosłej konieczne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał i/lub niskiego stężenia peptydu C. W pierwszej kolejności powinny być oznaczane przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD). Jeśli wynik jest ujemny, w następnej kolejności powinno się oznaczać przeciwciała przeciwko fosfatazie tyrozynowej 2 (IA2) i/lub transporterowi cynku 8 (ZnT8), o ile testy te są dostępne.W rozdziale 6 zwrócono uwagę, iż w zaleceniach przekazywanych pacjentom należy wskazać na możliwości indywidualnego wyboru i komponowania diety. Poparte dowodami naukowymi informacje dotyczące konieczności ograniczenia lub eliminacji określonych produktów żywieniowych powinny być kierowane do pacjentów tylko w uzasadnionych sytuacjach. Edukacja dietetyczna powinna zostać przeprowadzona przy rozpoznaniu choroby, weryfikacja wiedzy wraz z ewentualną reedukacją pacjenta w zakresie leczenia żywieniowego cukrzycy powinna być prowadzona co roku. Nowym elementem, na który zwrócono uwagę w terapii behawioralnej, jest znaczenie snu. Podkreślono, że zła jakość snu oraz jego nieodpowiednia długość mogą prowadzić do pogorszenia wyrównania metabolicznego. Dbałość o odpowiednią długość/jakość snu powinna być ważnym elementem leczenia cukrzycy.
W rozdziale 7 dodano akapit dotyczący podejmowania wysiłku fizycznego u kobiet z hiperglikemią w ciąży. Zaleca się, aby wszystkie kobiety z hiperglikemią w ciąży i po porodzie, bez przeciwwskazań lekarskich, podejmowały wysiłek fizyczny. Umiarkowana aktywność fizyczna przyczynia się do redukcji odsetka cukrzycy ciążowej (GDM), nadciśnienia ciążowego, porodów przedwczesnych i cięć cesarskich. Do preferowanych aktywności fizycznych zalicza się: spacery, jazdę na rowerach stacjonarnych, taniec, aerobik w wodzie, ćwiczenia rozciągające, podnoszenie niewielkich ciężarków. Zmiana stylu życia oraz wysiłek fizyczny są niezbędnymi elementami postępowania w GDM i mogą być wystarczającym postępowaniem terapeutycznym u wielu kobiet. Podkreślono, że podejmowanie dodatkowego wysiłku fizycznego, przekraczającego codzienną aktywność, wymaga konsultacji pacjentki z ginekologiem.
W rozdziale 9, w punkcie dotyczącym wykorzystywania nowoczesnych technik do edukacji w cukrzycy podkreślono, że szczególne znaczenie mają aplikacje mobilne, które mogą być wykorzystywane do edukacji w zakresie stosowania diety, samokontroli i celu glikemii, korekty dawek insuliny, adaptacji do aktywności fizycznej. Celem zespołu terapeutycznego jest pomoc pacjentowi w wyborze odpowiedniej aplikacji mobilnej. Zwrócono także uwagę na edukację diabetologiczną dzieci i młodzieży, którą należy dostosować do wieku, zdolności poznawczych, zakresu wymaganego udziału w samokontroli cukrzycy. Dodano również, że ramowy program edukacyjny powinien zawierać informacje dotyczące znaczenia szczepień profilaktycznych dla osoby z cukrzycą.
W rozdziale 10 dotyczącym postępowania w cukrzycy typu 1 zaznaczono, że pacjenci leczeni za pomocą pomp półautomatycznych (predykcyjne wstrzymanie podaży insuliny), pomp HCL lub systemów DIY wymagają odpowiednio zmodyfikowanej edukacji uwzględniającej specyfikę tych urządzeń. Jedną z ważnych klinicznie różnic jest postępowanie przy hipoglikemii, w przypadku której dla normalizacji glikemii zwykle wystarczają mniejsze ilości glukozy (5-15 g).
W paragrafie dotyczącym sytuacji szczególnych u osób z cukrzycą typu 1, omawiając zasady postępowania okołooperacyjnego podkreślono, że w warunkach szpitalnych pacjent z cukrzycą typu 1 korzystający wcześniej efektywnie z zaawansowanych technologii, takich jak systemy CGM/FGM czy osobiste pompy insulinowe, powinien mieć możliwość kontynuacji samodzielnego leczenia, opierając się na tych systemach, o ile odbywa się to w warunkach odpowiedniego nadzoru i pozwala na to stan ogólny pacjenta. Ponadto, zaznaczono, że dobrze wyedukowany, osiągający przed hospitalizacją zadowalające efekty leczenia pacjent z cukrzycą typu 1 powinien uczestniczyć w podejmowaniu decyzji terapeutycznych dotyczących leczenia cukrzycy w warunkach szpitalnych. W wybranych przypadkach pacjent może prowadzić to leczenie samodzielnie, o ile uzyskuje zakładane glikemiczne cele terapeutyczne.
Dodano ważny fragment dotyczący pacjentów starszych z cukrzycą typu 1. U części starszych pacjentów z cukrzycą typu 1 sugerowana jest liberalizacja celów terapeutycznych, należy się przy tym kierować przede wszystkim wiekiem biologicznym a nie metrykalnym. Z drugiej strony, u starszych pacjentów z cukrzycą typu 1, będących w dobrym stanie biologicznym, nie należy a priori rezygnować z kontynuacji leczenia, opierając się na zaawansowanych technologiach lub wdrożeniu takiego leczenia.
W rozdziale 11 dodano paragraf o uproszczeniu w cukrzycy typu 2 modelu leczenia przeciwhiperglikemicznego. Rekomenduje się zmniejszenie złożoności i obciążeń związanych z leczeniem, w szczególności terapii insuliną oraz rozważenie liberalizacji celu glikemicznego u wielu pacjentów z cukrzycą typu 2. Dotyczy to na przykład pacjentów z dużym ryzykiem hipoglikemii, zaburzeniami poznawczymi, nie przestrzegających zaleceń lekarskich, krótkim oczekiwanym czasem przeżycia lub negatywnym wpływem złożonego schematu leczenia na jakość życia. Zmniejszenie liczby wstrzyknięć insuliny i jej stosowanej dawki można osiągnąć przez indywidualnie dobrane skojarzenie z lekami przeciwhiperglikemicznymi nieinsulinowymi.
W rozdziale 14 zaznaczono, że zgodnie z najnowszymi zaleceniami oznaczenie lipidogramu można wykonywać u pacjentów nie będących na czczo, natomiast u pacjentów z hipertriglicerydemią należy wykonać badania po 8-12 godzinach od ostatniego posiłku. Dodatkowo u pacjentów ze znaczną hipercholesterolemią z podejrzeniem rodzinnej hipercholesterolemii, lub pacjentów o bardzo wysokim ryzyku chorób układu sercowo-naczyniowego należy rozważyć kierowanie do specjalistycznych poradni leczenia zaburzeń lipidowych w celu kwalifikacji do leczenia inhibitorami PCSK9.
W rozdziale 15 dodano, że w przypadku hipoglikemii u osoby nieprzytomnej lub u osoby mającej zaburzenia świadomości w warunkach ambulatoryjnych należy zalecać przeszkolonym osobom z otoczenia podanie glukagonu iniekcyjnego domięśniowo lub podskórnie lub glukagonu donosowego.
Zmieniono tytuł rozdziału 17 na "Zasady rozpoznawania i leczenia chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym i współistniejącą cukrzycą". Ponadto, przeredagowano wstęp do rozdziału, uwzględniając obecnie obowiązujące nazewnictwo. Dokonano także zmian w paragrafie dotyczącym leczenia przeciwpłytkowego. Podkreślono, że po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) należy stosować ASA w dawce 75-100 mg/dzień i klopidogrel w dawce 75 mg/dzień przez 6 miesięcy. W przypadkach zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych wskazane jest skrócenie leczenia do 1-3 miesięcy. Można rozważyć jako drugi lek, w miejsce klopidogrelu - prasugrel lub tikagrelor, w sytuacjach wysokiego ryzyka powikłań wieńcowych takich jak między innymi: duże ryzyko związane z planowym wszczepieniem stentu (np. suboptymalne wszczepienie stentu lub inne sytuacje podczas zabiegu związane z dużym ryzykiem zakrzepicy w stencie, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej o dużej złożoności anatomicznej lub wszczepienie stentów do wielu naczyń) albo jeśli nie można zastosować podwójnej terapii przeciwpłytkowej z powodu nietolerancji ASA.
W rozdziale 23 zaznaczono, że u dzieci i młodzieży należy dążyć do TIR > 80%. Dodano informację, że u dzieci powyżej 10. roku życia (lub wcześniej, gdy okres dojrzewania już się rozpoczął), cechujących się BMI powyżej 95. centyla, zaleca się wykonywanie testu OGTT i/lub oceny HbA1c co 2 lata. Podkreślono, że w okresie dojrzewania duże zapotrzebowanie na insulinę może często się łączyć się z brakiem aktywności fizycznej, nadmierną ilością spożywanych węglowodanów, otyłością lub współistniejąca chorobą. W przypadku otyłości można rozważyć dodanie agonisty receptora GLP-1.
W paragrafie dotyczącym samokontroli dodano, że u pacjentów z chwiejnym przebiegiem cukrzycy można rozważyć zastosowanie hybrydowych systemów pętli zamkniętej. W części dotyczącej porad ambulatoryjnych zarekomendowano, że pomimo korzystania z teleporad wizyty w poradni muszą się odbywać minimum raz na 6 miesięcy podkreślono znaczenie wizyt w poradni pacjentów ze źle wyrównaną metabolicznie cukrzycą lub z dodatkowymi problemami zdrowotnymi. Konieczne jest także poinformowanie personelu w placówce oświatowej o konieczności posiadania przez dziecko urządzenia mobilnego (telefon komórkowy, smartwatch), w którym są aplikacje będące odbiornikami i przekaźnikami danych z systemów CGM, pomp insulinowych, systemów zintegrowanych oraz aplikacje wspierające terapię (np. do obliczania zawartości węglowodanów w posiłkach). Dzieci i młodzież z cukrzycą powinny regularnie uczestniczyć w lekcjach wychowania fizycznego.
W rozdziale 24 dodano zalecenie dotyczące wartości glikemii w samokontroli 2 godziny po rozpoczęciu posiłku u kobiet w ciąży, która powinna wynosić < 120 mg/dl (6,7 mmol/l). Zaznaczono również, że poza rolą dobrego wyrównania glikemii należy zwrócić uwagę na odpowiednie odżywianie, a także na współistniejące schorzenia i stosowane leki. Podkreślono, że ciągłe monitorowanie glikemii dzięki systemom CGM (TIR, TAR) może pozwolić na uzyskanie docelowych wartości glikemii w ciąży u pacjentek z cukrzycą przedciążową. Ponadto, zaznaczono, że jeśli metformina jest stosowana u kobiet ze współistniejącym zespołem policystycznych jajników (PCOS) do leczenia insulinooporności lub indukcji owulacji, to powinna być odstawiona do końca pierwszego trymestru ciąży. W paragrafie dotyczącym antykoncepcji podkreślono, że ciąża u kobiety ze źle kontrolowaną cukrzycą przewyższa ryzyko wynikające z każdego stosowanego środka antykoncepcyjnego. Ważne zalecenie dotyczy konsultacji okulistycznych. U kobiet z cukrzycą przedciążową niezależnie od typu kontrola okulistyczna powinna być przeprowadzona przed zajściem w ciążę, najdalej w I trymestrze ciąży, a następnie powtarzana w każdym trymestrze. Rutynowo nie kontroluje się stanu narządu wzroku u kobiet z GDM.
W rozdziale 26 dodano informację, że dobowy profil glikemii przed planowanym zabiegiem chirurgicznym u osób leczonych insuliną nie jest konieczny w przypadku osób stosujących CGM. Rozszerzono tytuł aneksu 1 o zmianę poradni diabetologicznej. W przypadku konieczności zmiany poradni diabetologicznej (pediatrycznej lub internistycznej) wynikającej na przykład ze zmiany miejsca zamieszkania, zalecane jest wskazanie pacjentowi innej poradni diabetologicznej, w której będzie mógł otrzymać odpowiednią opiekę. Wskazane jest wypełnienie Karty Opieki Diabetologicznej na końcowej wizycie w poradni. Dokonano również zmian edytorskich w Karcie Informacyjnej Opieki Diabetologicznej.
W aneksie 6 w tabelach dotyczących "Specyfikacji osobistych pomp insulinowych - rekomendacja PTD 2022. Zalecane wymogi konieczne oraz Zalecane wymogi dodatkowe" usunięto podział na grupy wiekowe pozostawiając jednolite rekomendacje dla wszystkich pacjentów leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych.
Pobierz bezpłatnie Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
