Diabetologia: Nowe standardy oceny glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1

Najważniejsze kwestie przedstawione podczas spotkania:

• Wprowadzenie systemów CGM jest punktem przełomowym w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1. Wyznaczyło nowe standardy w ocenie glikemii, ale co najważniejsze, dzięki tym systemom lekarze klinicyści ograniczyli pojawianie się powikłań u pacjentów z cukrzycą typu 1.
  
  
• Urządzenia do monitorowania glikemii zapewniają pacjentom wysoką jakość życia.
  
  
• W diabetologii mamy nowe leki przeciwcukrzycowe oraz nowe technologie, zarówno do podawania insuliny, jak i monitorowania poziomu glikemii.
  
  
• Leczenie cukrzycy polega na ciągłym korelowaniu dwóch parametrów: dawki leku oraz pomiarów cukru. Pacjent wiedząc jaki ma poziom cukru, wie również, ile ma zastosować insuliny. Wiedzę na temat poziomu cukru posiadamy dzięki glukometrom, ale ten sposób nadal jest mocno niedoskonały w porównaniu z ciągłym monitorowaniu glikemii.
  
  
• Podczas mierzenia poziomu cukru za pomocą glukometru, można przeoczyć znaczny wzrost cukru oraz hipoglikemię. W celu lepszego zobrazowania sytuacji, sposób monitorowania poziomu cukru za pomocą glukometru można porównać do jazdy samochodem z zamkniętymi oczami, kiedy w czasie jazdy kilka razy tylko otwieramy oczy, aby sprawdzić sytuację na drodze.
  
  
• CGM pozwala nam zobrazować momenty, zarówno zbyt niskiego, jak i wysokiego poziomu cukru w ciągłym pomiarze, ale również poprawia styl życia pacjenta, w jaki sposób ma się odżywiać, jaką stosować aktywność fizyczną.
  
  
• Najnowsze dane naukowe pokazują, że wprowadzenie CGM do leczenia insuliną w większym stopniu poprawia wyrównanie pacjenta, niż stosowanie pompy lub wielokrotne wstrzykiwanie insuliny. Dzięki ciągłemu monitorowaniu glikemii, pacjent zyskuje wiedzę na temat poziomu cukru w czasie rzeczywistym.
  
  
• Systemy CGM pozwalają analizować aktualne trendy zmian w glikemii. Bez ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym nie ma dobrego leczenia. Bez takiej wiedzy lekarze nie mogą podjąć odpowiednich decyzji terapeutycznych.
  
  
• W pediatrii mamy dobrą sytuację, gdyż dla dzieci i młodzieży leczonej za pomocą osobistej pompy insulinowej sensory są częściowo refundowane. CGM to ok. 280 pomiarów cukru na dobę. Oprócz aktualnego poziomu glikemii wiemy również, jakie były profile glikemii przed pomiarem, ale wiemy też, jakie są trendy zmian w glikemii. Dane są przekazywane do zespołów diabetologicznych, co szczególnie w pandemii jest bardzo pomocne oraz umożliwiło leczenie za pośrednictwem telemedycyny.
  
  
• Zintegrowanie CGM z pompą insulinową pozwala na uzyskanie jeszcze lepszych efektów leczenia, gdyż pompa insulinowa oprócz podania insuliny spełnia również efekt terapeutyczny, gdyż zatrzymuje podaż insuliny w momencie, gdy grozi hipoglikemia. Dzięki CGM mamy możliwość ustanowienia nowych wytycznych, nowej filozofii leczenia. Pacjent może odpowiednio przygotować się do aktywności fizycznej.
  
  
• Zastosowanie ciągłego monitorowania glikemii dało lekarzom nowy parametr, który informuje o wyrównaniu cukrzycy. TIR (time in range) tj. czas w zakresie docelowym możemy zdefiniować jako odsetek procentowy, w jakim pacjent przebywa w ciągu doby w normoglikemii. Obecnie norma glikemii wg. Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Światowego Towarzystwa Diabetologicznego wynosi między 70mg/dL a 180 mg/dL.
  
  
• Dobre wyrównanie cukrzycy ważne jest z punktu widzenia prewencji rozwoju powikłań jak uszkodzenie wzroku, czy nerek. Na podstawie średniego poziomu glikemii nie możemy stwierdzić, czy pacjent jest dobrze "wyrównany" [leczony].
  
  
• Bardzo ważne jest utrzymanie stałego poziomu glikemii w ciągu dnia. Jeżeli pacjent jest w zakresie powyżej 70%, to ryzyko rozwoju w przyszłości uszkodzenia wzroku, nerek, czy innych narządów układu sercowo-naczyniowego jest bardzo znikome, poniżej 5%.
  
  
• Dodatkowym uzupełnieniem są alarmy w CGM, które informują o glikemii, gdy pacjent nie analizuje strzałek trendu, np. w czasie snu, intensywnej pracy czy jazdy samochodem, tym samym zwiększają bezpieczeństwo pacjenta.
  
  
• Alarmy mają duże znaczenie u pacjentów z nieświadomością hipoglikemii. Powodują one zmniejszenie czasu w hipoglikemii o 70% czasu spędzonego w hipoglikemii. Ponadto zmniejszają nie tylko czas hipoglikemii, ale również jej częstość. Alarmy zintegrowane z pompą insulinową dają duże poczucie bezpieczeństwa.
  
  
• Cukrzyca typu 1 to choroba absorbująca pacjenta przez całą dobę. W każdym momencie dnia, czy jest to sen, zjedzenie posiłku, jazda samochodem, czy też podjęcie wysiłku fizycznego, pacjent musi pamiętać, w jaki sposób dana aktywność wpłynie na jego chorobę. Bardzo często prowadzi to do zmęczenia. Pacjent nie ma siły, determinacji jak dbać o swoje leczenie efektywnie, by zapobiec chorobie.
  
  
• Systemy do CGM to bardzo ważna innowacja dla pacjenta, zwiększająca poczucie bezpieczeństwa, ograniczająca ryzyko hipoglikemii. Jednocześnie dostarczała pacjentowi informacje nt. zapisu glukozy w sposób ciągły, pojawiały się alarmy w trendach glikemii, na które pacjent musiał reagować oraz podejmować decyzje terapeutyczne.
  
  
• Z jednej strony dzięki systemom CGM życie pacjenta chorego na cukrzycę stawało się coraz bardziej bezpieczne, ale z drugiej nie było łatwiejsze. Dlatego nastąpił rozwój systemów zintegrowanych, w których podawanie insuliny stawałoby się bardziej zautonomizowanym, gdzie decyzje terapeutyczne podejmowane byłyby bez ingerencji pacjenta.
  
  
• Jednym z takich systemów jest pompa insulinowa MiniMed™ Veo™, która wstrzymuje podawanie insuliny wówczas, kiedy pacjent nie reagował, na pojawiające się wcześniej alarmy o zbliżającym się niskim poziomie cukru, zapobiegając tym samym pojawieniu się ciężkiej hipoglikemii.
  
  
• Alarmy są szczególnie dokuczliwe dla pacjenta w godzinach nocnych. Pojawiło się nowe rozwiązanie, pompa MiniMed™ 640G, która wstrzymywała podaż insuliny z pewnym wyprzedzeniem, kiedy poziom glukozy jeszcze był dobry, ale była wyraźna tendencja spadkowa. Nowe rozwiązanie pozwoliło na wyeliminowanie ciężkich niedocukrzeń w całości. Pacjent stosując ww. urządzenie mógł pozwolić sobie na komfort wyłączenia alarmów w godzinach nocnych.
  
  
• Dotychczasowe dostępne w refundacji urządzenia starszych generacji są cenne i pomagają w optymalizacji wyrównania metabolicznego, ale nie są idealne, nadal obciążenie psychiczne pacjenta chorobą jest olbrzymie.
  
  
• Pojawiły się nowe urządzenia na rynku, które ograniczają obciążenie chorego leczeniem. Jest to pompa insulinowa MiniMed 780G. W tym przypadku możemy mówić o przełomie terapeutycznym. W przypadku tradycyjnych pomp insulinowych należy wprowadzić kilkanaście parametrów, pacjent podejmuje kilkadziesiąt decyzji terapeutycznych na dobę, w tym przypadku odpowiednio - trzy parametry oraz dwie decyzje. Wspomniana pompa nie tylko zapobiega hipoglikemii, ale również radzi sobie z hiperglikemią. Zwiększa podaż insuliny wówczas, gdy poziom glukozy zaczyna rosnąć. Możliwe jest to na dwa sposoby: po pierwsze zwiększa podstawowy wlew insuliny, ale w momencie, gdy poziom glukozy przekracza 120 mg/dL pojawiają się dodatkowe inteligentne bolusy korekcyjne, które w sposób efektywny ograniczają możliwość wzrostu poziomu glukozy, a z drugiej strony czynią to na tyle inteligentnie oraz w bezpieczny sposób, że nie generują ryzyka hipoglikemii.
  
  
• Nowy parametr wyrównania metabolicznego, tj. czas spędzony w glikemii docelowej definiowanej w zakresie miedzy 70mg/dL a 180 mg/dL. Bardzo zadawalający wynik dla lekarza jest wtedy, gdy pacjent osiąga ponad 70% w glikemii docelowej, w przypadku ww. urządzenia pacjent osiąga wynik 89%.
  
  
• Wprowadzenie na rynek pompy insulinowej MiniMed 780G to niewątpliwie przełom w leczeniu pacjentów chorych na cukrzycę typu 1, porównywalny z wprowadzeniem szczepionki przeciw COVID-19.
  
  
• Rozwiązanie telemedyczne okazały się bardzo przydatne dla pacjentów z cukrzycą w czasie pandemii, ale ww. rozwiązania w diabetologii były już stosowane wcześniej.
  
  
• Aby telemedycyna była skuteczna, lekarz musi otrzymać jak najwięcej informacji. Zastosowanie nowoczesnych technologii tj. systemu ciągłego monitorowania glikemii oraz pomp insulinowych, umożliwia lekarzowi uzyskanie informacji zdalnie od pacjentów. Lekarz nie tylko posiada informację nt. uzyskiwanych przez pacjentów poziomów glikemii, ale może również na bieżąco monitorować ww. dane.
  
  
• Obecnie telemedycyna jest również wykorzystywana do zdalnej edukacji pacjentów, co ułatwia prowadzenie terapii. W diabetologii leczenie w 90% spoczywa na pacjencie. Podczas teleporad ma miejsce kontrola, czy pacjent robi to w sposób prawidłowy.
  
  
• Bardzo ważną kwestią jest odczyt danych oraz ich analiza. Od dwóch lat istnieje międzynarodowy konsensus oraz wytyczne dotyczące analizy danych CGM co bardzo ułatwia prowadzenie oraz zdalnego oceniania pacjentów.
  
  
• Systemy CGM posiadają aplikacje, które umożliwiają bieżące wysyłanie danych poprzez chmurę internetową. Dla pediatrów jest to szczególnie istotne, gdyż rodzice chcą mieć stały wgląd, jaki poziom cukru mają ich dzieci, czy są bezpieczne. Badania naukowe wykazały, że jeśli rodzice mają wgląd w leczenie pacjentów z cukrzycą, to poprawia się kontrola glikemii, a także bezpieczeństwo i jakość życia pacjentów.
  
  
• Pandemia niewątpliwie przyspieszyła rozwój telemedycyny na całym świecie, a diabetologia bardzo dobrze odnalazła się w tej dziedzinie. Teleporada może być skuteczna jak dotychczasowa wizyta w gabinecie. Przed nami hybrydowy model terapii, gdzie lekarze będą korzystać w obu rodzajów wizyt, zarówno tradycyjnej wizyty w poradni, jak i teleporady.
  
  
• Jeszcze niestety zdecydowana mniejszość pacjentów stosuje CGM, co związane jest z wysokimi kosztami, tj. ok 500-1200 zł miesięcznie. Należy zrobić wszystko, aby coraz większa liczba chorych na cukrzycę stosowała nowe technologie, które są dużo prostsze niż korzystanie z glukometru.
  
  
• Wprowadzenie systemów CGM zmienia sposób myślenia leczenia cukrzycy oraz ocenę skuteczności tego leczenia, dzięki którym możemy określić czas spędzony w zakresie glikemii docelowej.
  
  
• Obecnie znajdujemy się na etapie zmiany paradygmatu o ocenie wyrównania cukrzycy, co może zająć od 5 do 10 lat. Musimy nauczyć się mówić językiem CGM oraz wyedukować w tym zakresie pacjentów. Pacjent chory na cukrzycę staje się własnym lekarzem, co dla części pacjentów jest dużą barierą nie do przeskoczenia. Jest to również duże wyzwanie dla lekarzy.
  
  
• Urządzenia całkowicie eliminują zagrożenie hipoglikemią, a w szczególności wspomniana pompa MiniMed™ 640G, która zatrzymuje podaż insuliny, w momencie kiedy obniża się poziom glikemii, ale jeszcze jest w zakresie normy. Jest to ogromny komfort dla pacjenta. Lęk przed hipoglikemią jest największą przeszkodą w dobrym wyrównaniu cukrzycy.
  
  
• Mając dostęp do najnowszej pompy, oprócz redukcji hipoglikemii w 100% dodatkowo ma miejsce mniejsze zaangażowanie pacjenta, co jest wielkim przełomem w leczeniu cukrzycy.
  
  
• Największym marzeniem jest, aby refundacja poszła za pacjentem.
  
  
• W odróżnieniu od tradycyjnych pomp insulinowych pompa MiniMed 780G co 5 minut reaguje na bieżącą sytuację, albo zmniejsza i wstrzymuje podaż insuliny albo odwrotnie zwiększa podaż i wstrzykuje bolusy korekcyjne. W 90% odpowiada definicji sztucznej trzustki.
  
  
• Obecnie 100% dzieci jest leczonych za pomocą pomp insulinowych oraz systemów CGM dzięki refundacji. Po ukończeniu 18 lub 26 lat, skończy się możliwość stosowania CGM u wspomnianych pacjentów i automatycznie efektywność opieki telemedycznej spadnie. Przed nami wielkie wyzwanie, aby ci pacjenci mogli kontynuować ww. terapię.
  
  
• Pompa insulinowa MiniMed 780G jest to pierwsze urządzenie, które w skali masowej umożliwia optymalizację wyrównania metabolicznego. Przy dotychczasowych urządzeniach nasz sukces terapeutyczny zależał od jakości współpracy z pacjentem. Istotne kliniczne powikłania cukrzycy jak konieczność amputacji, czy cukrzycowa choroba nerek, zniknęłyby zupełnie z horyzontu cukrzycy typu 1, gdybyśmy mogli upowszechnić leczenie cukrzycy za pomocą takich urządzeń jak pompa MiniMed 780G.
  
  
• Od 2011 r. wszystkie dzieci i młodzież do 26 r.ż. mają zapewnioną refundację na pompy insulinowe najnowszej generacji, które zapobiegają hipoglikemii tj. pompę MiniMed®640G z technologią SmartGuard.

Zapis konferencji